高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术临床治疗进展
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；老年人；综述文献
随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变及人均年龄的增长，高龄人群胆囊炎、胆结石的发生率有逐年增高的趋势［１］。由于腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）的迅速普及和推广应用，对高龄高危高难度患者行ＬＣ已成为治疗胆囊疾病的理想手段，但手术的治疗效果，术前、术中、术后合并症，并发症的处理及预后也引起了广大同行的关注。现结合我院５０３例ＬＣ治疗，结合复习文献作一综述。
１ 高龄高危高难度ＬＣ患者的特点
１１ 年龄因素
高龄患者一般较低龄患者有更长的胆囊结石发作史，这使得胆囊壁增厚，胆囊萎缩，胆囊管变短，胆囊三角粘连致密［２］，特别是纤维性粘连更明显［３］，高龄患者中≥８０岁的胆囊炎症、粘连较６５～８０岁者重，急性胆囊炎发作时积脓、坏疽和穿孔更易发生［４］。也有学者报告［5］，高龄患者免疫力低下，感觉反应迟钝，对感染的应激反应差，临床表现轻，而病理改变重，加上往往发病后不能及时就诊及长期误作胃病、冠心病治疗，致使胆囊萎缩、粘连或结石嵌顿，胆囊壁充血、水肿、增厚，囊内充满脓性或柏油样稠厚胆汁或被周围组织器官包裹，形成疏密不等的粘连，或发生胆囊壁坏疽，Calot三角区形成致密的冰冻样粘连，均增加了手术的难度、时间和风险，但随着高龄胆囊疾病患者的增多，在医疗条件下，高龄已不是手术唯一的禁忌。因此不能因患者高龄、合并症多而放弃手术，但应充分估计手术的危险性，禁止急促、盲目手术。老年人急诊手术死亡率较年轻人高３倍［６］。本组病例７０～９５岁，其中７０～８５岁３７５例，占７４５５％，８０～９０岁９９例，占１９６８％，９０岁以上２９例，占５７６％。
１２ 高龄并存病多，死亡率高
高龄患者多数重要脏器功能由于生理性减退，处于潜在功能不全的状态，多数患者在胆囊炎症发作之前已存在许多其他疾病，胆囊的急性炎症可加重原有疾病，使病情更加复杂。文献报道［７］，老年胆道疾病患者并存病的发生率为６４４％。有并存病组和无并存病组术后并发症发生率分别为４７１３％和２０８３％，病死率分别为２０６８％和６２５％。本组合并糖尿病１６８４％，肺心病１６０２％，肝硬化１４％，冠心病４１.７８％，总死亡率为０６１％。从以上情况可见，并存病增加了手术的危险性，因此对高龄患者要高度重视，对并存病尽可能地予以完善处理，以降低手术死亡率。
１３ 病程长，手术难度大，并发症多
高龄胆道疾病患者由于病程长，反复发作及长期慢性炎症刺激，导致胆囊水肿、坏疽、萎缩，胆囊三角纤维化，加上高龄、高危患者年迈体弱，反应迟钝，往往不能正确、及时反映病变的严重程度，入院时已经出现急性胆囊炎症，胆囊肿大、水肿，大网膜、肠管常与胆囊粘连、包裹，胆囊三角增厚、粘连致密，这些病理改变使得提抓胆囊，显露解剖胆囊三角变得极为困难，易误伤肝外胆管和胆囊动脉，尤其是急性胆囊炎发作超过７２h者处理更为困难。积脓型急性胆囊炎的特点是胆囊壁纤维化增厚，坏疽型性胆囊炎特点是胆囊壁脆且易碎，两者都使提抓和分离胆囊困难，也有文献报告［８］，急性胆囊炎致使胆管损伤增加了２０倍，特别是坏疽型急性胆囊炎有高达３０％的中转开腹率［９］。国内统计ＬＣ的严重并发症发生率为１０４％［１０］，本组发生严重并发症发生率为２９８％（１５／５０３），本组因并发症中转开腹率为１３９％（７／５０３）
２ 完善的围手术期处理是提高手术成功率，降低并发症和死亡率的关键
高龄、高危患者胆道结石发病率高，机体并存病多和症状不典型是高龄胆道疾病患者的显著特征。胆囊结石随年龄的递增而增多，因此，高龄、高危胆囊炎患者手术应做到仔细询问病史和查体，结合超声、CT等检查结果，对病情作出客观分析。术前了解结石的分布、数量、大小和合并症的严重程度，在予以相应治疗的同时为手术作好必要的准备，对冠心病、心律紊乱、心肌缺血或传导阻滞治疗，复查心电图及心功能后再决定手术的时机，肺功能显著下降及哮喘病患者手术前后应予以有效的抗生素预防感染，同时练习呼吸和有效咳嗽、排痰，并纠正贫血、低氧血症及水电解质紊乱。对高血压，糖尿病患者测血压及血糖变化，根据监测结果正规治疗。肝硬化患者术前术后均需完善的肝功能支持，术后静脉营养补充足够的热量、氮源、维生素、微量元素，对术前低蛋白血症者，适当补充人体白蛋白或血浆，常规给予Ｈ２受体阻滞药物。总之，我们的体会是，高龄、高危、高难度LC患者围手术期力求做到密切观察病情变化，决不能掉以轻心，通过具体措施保护好心肺肝肾等重要器官的功能，根据患者具体情况，制定个体化综合治疗方法，患者同样可取得良好的治疗效果。本组总的手术严重并发症发生率为298%，死亡率为0080%(4/503）。
3 把握好手术时机及手术适应证
高龄、高危、高难度LC患者由于病史长，年迈体弱，手术耐受力极差，加上多次反复发作，导致局部长期炎症刺激，使胆囊三角纤维化，给手术带来极高的难度和风险。此类患者往往体征与病理改变不一致，主要是由于此类患者免疫力低下，感觉迟钝，对感染的应激反应差，临床表现与病理改变不一致，胆囊坏死率高，病情快等因素，一旦发生胆道感染，应首选积极的手术。我们认为，须根据患者的病情选择手术时机，一般认为入院后经过４８～７２h非手术治疗，胆囊炎症情况无明显改善或有加重倾向者应及时手术，否则会失去手术机会及发生胆囊坏死、穿孔等严重并发症。
４ 良好的腹腔镜手术经验是提高手术成功率的关键
腹腔镜外科医师需要在临床实践中积累一定的手术经验后才能提高手术的成功率，避免不当操作造成的严重并发症。尤其是对高龄、高危胆囊炎患者，他们病程长，反复发作，胆囊三角大多严重粘连，失去正常的解剖结构，胆道极易误伤，因此，医师具备熟练的镜下操作技能及胆道解剖学知识是提高此类患者手术成功率的重要环节，要求尽可能地使用超声刀解剖胆囊三角，避免电灼伤带来的副损伤。术中尽量显露、正确辨认“三管一壶腹”的关系，胆囊三角严重粘连者需缓慢分离，不能过分强调解剖、裸露胆囊三角关系，这样势必会损伤肝外胆管。我们认为，只要能辨认出壶腹部与胆囊管交接处，即可离断此处胆囊管。对胆囊肿大、张力极高者，可先行胆囊减压或逆行切除，对胆囊周围层次不清、萎缩性胆囊炎、充满型结石，不要强求完整的切除胆囊，必要时可剖开胆囊取出结石，切除大部分胆囊壁，残余胆囊粘膜可用超声刀或电凝烧灼处理。总之，腹腔镜外科医师提高手术操作技能，认真细致的操作是提高手术成功率至关重要的因素，具体的方法是：（１）保持手术全程精力高度集中，认真细致地操作，对初学者应严格培训，熟练掌握腹腔镜操作及胆囊三角的解剖和可能出现的变异；（２）Calot三角是LC的关键，认真处理好“三管一壶腹”，在钳夹、切断前必须确认解剖结构，切忌大块组织钳夹、切断，不能盲目过于自信。一旦发生活动性出血，须保持镇静，反复冲洗创面，寻找出血点，准确止血；（３）对于Calot三角冰冻样粘连、解剖不清时，可采取逆行切除或先剖开胆囊取出结石，顺胆囊腔内找到壶腹及胆囊管夹闭。（４）通过上述方法仍不能解剖Calot三角时，及时中转开腹手术，避免盲目解剖而导致副损伤。
５ 手术方式的选择
根据高龄、高危、高难度ＬＣ患者手术耐受力差，患者机体及疾病的特点，手术应力求简单、有效，若病情允许，胆囊切除最为理想，以ＬＣ为首选。Ｓugiyma等［１１］认为，高危患者宜采用经皮胆囊造瘘术，对全身情况极差，不能耐受麻醉或炎症使Calot三角解剖不清，有引起出血或胆道损伤的严重危险者，可放弃ＬＣ，选择胆囊造瘘术。
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［１］李金明，翟晓磊，罗干，等.高龄高危腹腔镜胆囊切除术围手术期处理［Ｊ］.河南外杂志，１９９９,５(３):2５６-2５７.
［２］Fried GM,BarKun TS,Sigman HH,et al.Factors determining conversion to laparotomy in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Am Surg,1994,169(1):35-41.
［3］Lo CM,Fan ST,Joseph L,et al.Early decision for treatment of acute cholecystitis［Ｊ］.Laparoscopy,1997,173(6):513-517.
［4］Brnt LM,Quasebarth MA,Dunnegan DL,et al.Outcomes analysis of laparoscopic cholecystectomy in the extremely elderly［Ｊ］.Surg Endosc,2001,15(7):700-505.
［5］华泸玮，黄炯强，雷建老年人急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床探讨［Ｊ］.老年医学杂志,２００３,２３:９８.
［６］黄志强.胆道外科［Ｍ］.济南：山东科技出版社,1999.８６４.
［７］盛权根.老年胆道疾病的手术适应证和手术时机问题［Ｊ］.中国实用外科杂志，199２,1２(6)：２８４-２８５.
［８］ Frazee RC,Roberts JW,Symmonds R,et al.What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Am J Surg,1992,164(5):491-495.
［9］Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS,et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［Ｊ］.J Laparoendoscoy Surg,1991,1(3):175-177.
［10］ 黄晓强，冯玉泉，龚志任.腹腔镜胆囊切除术的合并症（附３９２３８例分析）［Ｊ］.中华外科杂志，1977,３５:６５４.
［11］ Sugiyma M,Tokuhara Matomi Y.Is percutaneous cholecystectomy the optimal treatment for acute cholecystitis in the very elderly［Ｊ］.World J Surg,1988,22:459-463.
