经腹腔镜灌洗引流治疗早期重症急性胰腺炎的体会

           作者：胡松，戴劲，胡方，蒋巍，卢运，杨军

【摘要】目的：探讨重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）早期腹腔镜的效果。方法：２００１年１月至２００５年１月收治ＳＡＰ １５例。试用腹腔镜灌洗引流疗法治疗并观察疗效。结果：ＳＡＰ的急性反应期腹腔粘连轻，腹腔积液未局限，腹腔镜引流术快捷，患者创伤小、术后康复快。结论：ＳＡＰ腹腔镜手术的效果与合理手术方式、胰腺组织坏死的程度及胰管系统损伤情况密切相关，应遵循个体化原则，在熟练掌握腹腔镜操作技能的前提下开展ＳＡＰ的腹腔镜手术治疗，是安全有效的。

　　【关键词】胰腺炎，急性坏死性；腹腔镜；引流术

　　To summarize the experiences of laparoscopic lavage treatment in earlyphase of severe acute pancreatits severe acute pancreatits(SAP)

　　【Abstract】Ｏbjective:To investigate the effective treatment of laparoscopic lavage in earlyphase severe acute pancreatits(SAP).Methods:Laparoscopy for the treatment of 15 patients with earlyphase SAP was performed during Jan 2001 to Jan 2005,and the effect of treatment was observed.Results:patients with acute reaction phase of SAP in which adhesion was minimal and peritoneal effusion was not localized,laparoscopic surgery was accomplished quickly with less trauma and followed by prompt recovery.Conclusions:The effect of laparoscopic procedures relates to the rational choice of surgery,the degrees of necrosis in pancreas tissues and the damage of the pancreatic duct system.The treatment of SAP should be individualized.This procedure can be safety and effectively performed by the surgeons with rich experiences with minimally invasive surgery.

　　【Key words】Pancreatitis,acute necrcotizing;Laparoscopy;Drainage

　　ＳＡＰ早期腹腔大量积液，胰腺和胰周组织坏死伴感染往往需要手术治疗，然而，手术创伤以及由此带给围手术期的若干问题，又是影响疗效的重要原因，对患者采用腹腔镜灌洗引流治疗可望改善预后［1,2］。２００１年１月至２００５年１月我院对１５例ＳＡＰ进行了腹腔镜灌洗术，取得了满意的效果，现报道如下。

　　１ 资料与方法

　　１１ 临床资料                                 

　　2001年1月至2005年1月我院对１５例ＳＡＰ患者进行了腹腔镜手术治疗，其中男8例，女7例，１８～６５岁，平均４１岁。胆源性胰腺炎１０例，非胆源性胰腺炎5例。住院１５～３５d。手术均在全麻下经腹腔镜进行，其中单纯灌洗引流4例，打开小网膜囊及两侧结肠旁沟，切开肠系膜根部＋灌洗引流６例，打开小网膜囊，两侧结肠旁沟及切开肠系膜根部＋切开胰包膜＋灌洗引流５例。

　　１２ ＳＡＰ的诊断标准                                 

　　按照中华医学会胰腺外组1996年第二次方案［3］，病情严重度分级Ⅰ级11例，Ⅱ级4例。APACHEⅡ评分均在8分以上［4］。全组病例均有Ｂ超及CT诊断并经手术证实。

　　１３ 手术方式                                 

　　ＳＡＰ早期伴腹腔及网膜囊大量积液和ＳＡＰ胰腺实质及胰围脂肪局限性坏死伴感染病例，由腹前壁戳孔入腹显露腹腔。术中患者取仰卧位，头侧抬高30°，术者位于其右侧，腹腔镜经脐部切口进入腹腔，在腹腔镜直视下分别于剑下2～4cm，左右锁骨中线肋缘3cm置入穿刺套管，术者左手持无损伤钳将胃牵向上，助手持无损伤肠钳或扇形钳将横结肠牵向下，术者右手持电刀或剪，经无血管区进入大小网膜囊，沿胃大弯断离胃结肠韧带，充分显露小网膜囊，吸除囊内积液，沿胰腺纵轴剪或切开胰腺被膜，探查胰腺各部，吸、夹、剪除胰腺坏死组织；负压吸引力不可过大，尽可能地减少出血、渗血；渗血较多者用明胶海绵吸附渗血酶或局部用止血纱布效果较好；坏死组织清创选用直径１０mm的勺形抓钳，清除的组织放入塑料标本袋内，术毕一并取出。大口径引流管从右下腹戳孔引入或另戳置入，一根放于病灶中央，另两根放在小网膜囊位置，左侧腹膜腔内放置引流管以利术后充分引流。

　　１４围手术期                                 

　　１５例患者术前和术后均采用中西医结合治疗,禁食、补液、抗炎、抑酶，经胃管注入或口服中药“益活清下”，视个体情况而定，行完全胃肠外营养支持；５００～１ ５００ml/d甲硝唑生理盐水持续灌洗腹膜腔网膜囊，保持引流管通畅，及时清除坏死组织，必要时于床旁腹腔镜直视下辅助坏死组织清除。

　　２ 结果

　　本组１５例ＳＡＰ中，除１例拔管后形成假性胰腺囊肿，半年后行内引流术，余者术后持续腹腔灌洗７～１４d，患者均顺利康复；动态随诊３个月至１年以上，反复Ｂ超复查，无囊肿形成。本组无１例死亡。

　　３ 讨 论

　　〖ＨＴ５ＳＳ] 经国内外学者近30年的探索，重症急性胰腺炎的治疗日趋规范，基本原则是在确定局部和全身感染存在时方考虑手术治疗［5］。其原因之一是手术创伤的打击和手术操作致腹腔内的干扰往往打破机体的防卫机能，破坏局部逐渐建立的防御屏障，加速病情恶化，SAP早期的体液积聚及胰腺或腺周囊肿可望经非手术治疗控制或吸收，然而，部分患者虽经非手术治疗仍继续恶化出现感染而中转手术，SAP手术治疗仍有较高的病死率，此期腹腔镜手术的优势在于除了引流腹膜腔的积液外，可同时切开胃结肠韧带，敞开网膜囊，引流网膜囊积液并清除胰周和胰腺实质的坏死组织；手术创伤小，出血少，时间短，避免了常规手术大切口创伤的打击以及由此带来的问题。由于这些特点，这一阶段的手术指征可较SAP常规手术指征宽［6］，及时地引流腹膜腔和小网膜囊的积液，清除局部坏死组织，对缩短SAP的病程，减少胰腺脓肿或囊肿的发生率和感染率，提高SAP的治愈率具有重要价值。

　　ＳＡＰ腹腔镜手术的效果与合理手术方式，胰腺组织坏死的程度及胰管系统损伤情况密切相关，应遵循个体化原则，在熟练掌握腹腔镜操作技能的前提下，开展SAP的腹腔镜手术治疗，是安全有效的。

　　：

　　［1］蔡逊，张兆林，汪训实，等.腹腔镜置管行腹腔灌洗治疗重症胰腺炎体会（附６例报告）［J］.手术学杂志，２０００，４（１）：２４-２５.

　　［2］Oria A,Ocapo C,Zandalazini H,et al.Internal drainage of giant acute pseudocysts:the role of videoassisted pancreatic necrosectomy［J］.Arch Sury,2000,135(2):136-140.

　　［3］中华医学会外会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（１９９６年第二次方案）［J］.中华外科杂志，１９９７，３５（１２）：７７３-７７５.

　　［4］黄志强.腹部外科学理论与实践［M］.北京：科技出版社，２００３.７９２.

　　［5］中华医学会科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中国实用外科杂志，２００１，２１（９）：５３.

　　［6］周总光，袁朝新，孙炜，等.重症急性胰腺炎腹腔镜手术治疗的临床研究［J］.中华外科杂志，２００１，３９(４）：２７２-２７４.