后腹腔镜肾囊肿去顶术２５例分析

         作者：钟欢，王伟高，王荣江，俞彬，汤建儿，邵四海，陈晓农

【摘要】目的：探讨后腹腔镜下肾囊肿去顶术的方法和术后疗效。方法：２５例均在全麻下用自制水囊建立后腹膜腔，距肾实质５mm用电钩或电剪切除囊壁。结果：所有囊肿均顺利去顶，手术时间２５～９５min，平均３６min，术中出血量１０～７０ml，平均３５ml，术后住院３～１０d，所有病理报告均为良性病变，随访１～１２个月，２４例未见囊肿复发，１例感染性囊肿复发。结论：后腹腔镜肾囊肿去顶术安全、有效。

　　【关键词】后腹腔镜；肾囊肿；去顶术；病例报告

　　Retroperitoneal laparoscopic operations of renal cyst unroofing：with a report of 25 cases

　　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the techniques and efficacy of retroperitoneal laproscopic unroofing of renal cyst.Methods:25 patients were operated on under general anesthesia.The retroperitoneal cavity was established with a waterfilled billon and the cystic wall was cut 5mm to renal pirenchyma.Results:The operations were successfully accomplished in all 25 patients.The operation time was 2595 min(mean 32min).The intraoperative blood loss was 1070ml(mean 35ml).The postoperative hospital stay was 310 days.All pathological examinations were benign lesions.All patients were followed for 112 months.No recurrence was found except that lcase of infective renal cyst.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic unroofing of renal cyst is simple,safe,minimal invasion and effective.

　　【Key words】Retroperitoneal laparoscopy;Renal cyst;Unroofing;Case report

　　２００４年４月至２００５年４月我院在后腹腔镜下行肾囊肿切除去顶术２５例，疗效满意，现报道如下。

　　１ 资料与方法

　　１１ 临床资料                                 

　　本组２５例中男１５例，女１０例，３１～７３岁，平均４７５岁，１５例因腰酸或腰痛就诊，５例于体检时发现，３例因近期囊肿明显增大入院，１例因腰痛伴高热入院，１例因外院穿刺失败入院，病史最长者达２０余年，右肾囊肿１４例，左肾１１例，肾上极８例，中极３例，下极１４例，囊肿位于腹侧１２例，背侧１３例。其中单纯性孤立性囊肿１９例，多发性囊肿２例，厚壁囊肿２例（囊壁厚约４mm），囊肿伴感染１例，１例外院穿刺失败者穿刺后囊肿增大，术中见囊肿出血伴感染，囊肿５～１２cm，平均７３cm，所有病例术前均行泌尿系Ｂ超，静脉肾盂造影，肾脏ＣＴ扫描，ＭＲＵ检查明确囊肿大小、位置、数量及与肾脏集合系统的关系。术前常规检查出、凝血时间和心、肺功能。

　　１２ 手术方法                                 

　　所有病例均经后腹腔途径完成。全麻，健侧９０°卧位，腰桥略垫高，术前留置导尿管。使用30°腹腔镜。腋中线髂嵴上２～３cm切开皮肤１５cm，用组织剪钝性和锐性分开皮下组织和肌肉，用食指尖分出一腔隙，置入自制水囊，注水４００～５００ml，３～５min后取出，在手指引导下分别于腋后线、腋前线肋缘下各放置５mm Trocar，腋中线髂嵴上放置１０mm Trocar并３０°腹腔镜，注入ＣＯ２，气腹压力１２～１５mm Hg。在腰大肌前分别用吸引器、电剪打开Gerata，s筋膜，沿肾脏表面游离囊肿，显露囊肿全貌，用电钩切开囊壁，吸净囊液，距肾实质５mm切除囊壁，边电切边电凝，多发性囊肿者切除所有囊肿，合并感染者用稀碘伏反复冲洗创面，所有病例均放置引流管，切除囊壁送病检。

　　２ 结果

　　所有手术均在后腹腔镜下顺利完成，手术时间２５～９５min，平均３６min，除多发性囊肿、厚壁囊肿、感染性囊肿６例手术时间超过１h外，其余均在４０min内完成。术中出血量１０～７０ml，平均３５ml,术中吸出囊液１６０～３５０ml，１例感染性囊肿吸出脓液３００ml，１例穿刺失败的患者行后腔镜手术吸出脓血性液体１５０ml。感染性囊肿和曾行穿刺的囊肿术中有粘连，曾行穿刺者因囊肿位于右肾中极腹侧面，并与腹膜紧密粘连，分离时损伤腹膜形成１cm裂口，未予处理。术后患者均未使用镇痛剂，均于术后６～１２h拔除尿管。１９例单纯性肾囊肿患者和２例多发性囊肿患者，引流量５～１５ml，于术后１２～２４h拔除切口引流管，术后体温均未超过３７５℃，术后１２～２４h均下床活动，术后３～５d出院，术后７d拆线。２例厚壁囊肿和１例外院穿刺失败者术后引流液量３０～５０ml，术后４８h拔除引流管，术后体温、下床时间、出院和拆线时间与单纯性囊肿相同。１例囊肿伴感染者术后因引流管不畅而出现高热伴腰痛，经挤压切口和更换引流管后流出１５０ml脓血性液体后症状消失，术后引流管放置７d，体温最高达３９５℃，术后３d下床，术后８d拆线、１０d出院。术后病理报告均为良性病变。１例囊肿伴感染者术后３月Ｂ超复查见囊肿复发，７cm×４cm，其余２４例术后随访１～１２个月，Ｂ超复查均未见囊肿复发。

　　３ 讨论

　　我院在未开展后腹腔镜手术前多采用经皮穿刺抽去囊肿内液体后注入无水酒精的方法处理肾囊肿，该方法手术创伤小，操作简单，医疗费用低，但受囊肿位置限制，上极的囊肿难以穿刺到，尤其对于上极和中极腹侧的囊肿，即使有时能穿刺到，也往往需穿透部分肾实质，引起不必要的损伤和出血。穿刺中使用的硬化剂有外渗的风险，可引起腰痛和肾实质损伤，对于直径＞１０cm的囊肿效果不理想，复发率高，约３０％［1］。开放手术治疗肾囊肿疗效确切，但手术创伤大，医疗费用高，患者难以接受，在我院已基本上不用此法处理肾囊肿。后腹腔镜下囊肿切除术能处理位于肾任何面的囊肿，本组２５例肾囊肿２４例无复发，手术时间短，出血少，创伤小，手术疗效同开放手术，显示了腹腔镜的微创优势。

　　多发性囊肿术前需进行详细的影像学检查以明确囊肿的数量和部位，避免术中遗漏。厚壁囊肿也需要术前详细的影像学检查，术中在影像学资料显示的囊肿部位用吸引器轻轻按压辨清囊肿避免损伤肾实质，如仍无把握，用１８Ｇ的穿刺针在腹腔镜下试穿确定囊肿后再切除去顶，通过上述途径处理的２例厚壁囊肿均未损伤肾实质，术后无复发。我们对于感染性囊肿处理经验不足导致囊肿复发，事后分析有几点可以改进：（１）术中用稀碘伏反复冲洗创面；（２）选用较粗的引流管并放在囊肿腔内，保持引流通畅，适度延长拔管时间；（３）术中在保证不出血的前提下尽量多切除囊壁。

　　经后腹腔途径采用健侧９０°卧位，与常用的１１肋间切口下的肾脏解剖结构一致［2］，此径路是泌尿外科医师熟悉的，暴露肾脏方便，且不干扰腹腔，脏器损伤小，患者恢复快，是肾脏外科一种安全可靠的手术方法［3］。我们的手术体会是：（１）对于肾上极囊肿，放置腋中线髂嵴上Trocar时不能与髂嵴太近，对于肾下极囊肿，放置肋缘下Trocar时与肋骨不能太近，否则髂骨和肋骨可能阻挡手术器械影响手术操作；（２）后腹腔间隙较狭窄，我们采用髂嵴上切开后即用水囊扩张后腹腔，并用食指推开腹膜可避免损伤腹膜；（３）在腰大肌前面打开Gerata，s筋膜可快速找到肾脏；（４）游离囊肿时操作要轻柔以免囊肿破裂，尤其当有粘连和肾盂旁囊肿时，需仔细辨别以防误伤；（５）囊肿切除去顶后常规将内窥镜伸进囊肿内部，观察囊肿底部是否与集合系统相通，有无新生物；（６）不能电灼囊肿底部以防漏尿；（７）切除囊壁必须距肾实质３～５mm，以免造成肾实质出血；（８）手术时要有足够的耐心，尤其当有粘连时需仔细辨明组织以免误伤。

　　经后腹腔镜肾囊肿去顶术患者损伤小，康复快，疼痛轻，安全有效，随着腹腔镜技术的普及和，必将成为肾囊肿的主要治疗方法，同时也可熟悉腔镜下的腹膜后径路，为开展后腹腔镜下其它的泌尿外科手术打下基础。

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　　［1］Kellogg JP,Jeannis VA,Koon HR,et al.Complications of abdominal urelegic laparoscopy:longitudinal five years analysis［J］.Urol,2004,63:27-32.

　　［2］温海涛，许新民，齐勇，等.后腹腔镜肾囊肿去顶术与开放性手术的比较［J］.浙江临床医学，２００５，７（１）：３４.

　　［3］Gill Is,Rass Weiler JJ. Retroperitoneoscopic renal surgery:our approach［Ｊ］.Urology,1999,54:734-738.