联合应用腹腔镜胆囊切除术和十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊、胆总管结石

     作者：张扬，黎有典，唐佳新，张克兰，陈能志，李斌，赵凯，龚克 

【摘要】目的：腹腔镜胆囊切除术＋十二指肠乳头括约肌切开术（ＬＣ＋ＥＳＴ）胆囊、胆总管结石的体会。方法：为６例患者行ＬＣ＋ＥＳＴ。结果：本组病例均在术前行Ｂ超检查及ＭＲＣＰ检查，诊断为胆囊结石及胆总管结石，行ＬＣ＋ＥＳＴ均获成功。手术顺利，无胆管并发症。结论：与传统的胆囊切除，胆道探查、取石，Ｔ管引流，或术中经胆囊管造影后探查胆总管以及行腹腔镜胆总管探查取石术（ＬＣＢＤＥ）比较，经Ｔ管窦道行胆道镜取石，患者创伤小，痛苦轻，康复快。

　　【关键词】胆总管结石；胆囊切除术，腹腔镜；十二指肠括约肌切开术

　　Laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy in treating cholecystolithiasis and choledocholithiasis

　　　【Abstract】Ｏbjective:To observe the clinical results of LC combined with EST in treating cholecystolithiasis and choledocholithiasis.Methods:The clinical data of 6 cases that received LC combined with EST herapy for cholecystolithiasis and choledocholithiasis were analyzed retrospectively.Results:The preoperative diagnosis were all confirmed by the results of ultrasound and MRCP,all the cases were operated successfully without occurrence of biliary complications.Conclusions:Compared with those orthodox methods,LC combined with EST procedure contains the advantages of minor trauma,quick recovery and definite therapeutic results.

　　【Key words】Choledocholithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Endoscopic sphincterotomy

　　我院在开展腹腔镜胆囊切除术(ＬＣ)和十二指肠乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）的基础上，２００２年１０月至２００５年６月联合应用ＬＣ和ＥＳＴ治疗胆囊结石、胆总管结石６例，取得满意效果，现报道如下。

　　１资料与方法

　　１１临床资料                                 

　　本组患者６例中男４例，女２例，３０～５７岁，平均４３６岁。４例术前伴有黄疸及胆管炎，另２例为慢性结石性胆囊炎，胆绞痛症状反复发作。４例行Ｂ超及ＭＲＣＰ（磁共振胆道水成像）示胆囊结石及肝外胆管结石，２例Ｂ超检查示胆囊结石，胆总管扩张，无黄疸。６例均为胆囊结石、继发性胆总管结石，胆总管原发结石的患者。

　　１２治疗方法                                 

　　６例均无重症胆管炎表现及血尿淀粉酶增高。术前３０min均皮下注射善宁０１mg行ＥＲＣＰ，结石后立即行ＥＳＴ。术后观察腹部体征和血尿淀粉酶变化，按常规应用或预防性应用抗生素及抑胰酶药物，２～４d后行ＬＣ。

　　２ 结果

　　本组６例均在术前Ｂ超检查及ＭＲＣＰ检查诊断为胆囊结石及胆总管结石，行ＬＣ＋ＥＳＴ均获成功。ＬＣ手术顺利，无胆管损伤出血等并发症。ＥＳＴ术中均用取石篮套取结石。２例ＥＳＴ术后并发一过性血清淀粉酶增高，禁食，应用生长抑素、制酸剂及预防性抗生素，２d后恢复正常。１例行ＥＳＴ时切开处有渗血，经局部应用去甲肾上腺素盐水冲洗止血。

　　３ 讨论

　　３１ 应用ＬＣ＋ＥＳＴ胆囊、胆总管结石的认识                                 

　　胆囊结石伴有胆总管结石占胆石症的１２％～２１％［１］，传统的方法是胆囊切除，胆道探查、取石，Ｔ管引流术，或术中经胆囊管造影后探查胆总管，术后胆道镜检查取石，虽然设计合理、疗效确切，但手术创伤大，胆管并发症多，康复慢。应用腹腔镜治疗胆总管结石（ＬＣＢＤＥ），虽然创伤小，患者痛苦轻，康复快，但手术时间相对长，有时胆总管结石不易一次取尽，而且技术要求高［２］。目前具有条件的都开展了ＥＲＣＰ，在ＥＲＣＰ的基础上行ＥＳＴ，取净胆总管结石，就可以达到创伤最小，维持胆道系统生理功能，并发症少，患者痛苦小，住院时间短，康复快的目的。我们认为，此法是治疗此类疾病的最佳选择。

　　３２降低ＥＳＴ的并发症                                
 
　　ＬＣ已成为一项熟练技术，且操作易掌握。ＥＳＴ是通过十二指肠镜达到乳头开口，用切开刀切开Oddi括约肌，扩大其开口，从而使结石排出或用各种方法取出。本组患者均在乳头１１点～１点方向切开，切开长度０５～10cm，顺利取石，无十二指肠穿孔出血及胰腺炎，胆管炎等并发症发生。合理掌握ＥＳＴ的切开位置和长度，通常切开度不超过乳头缠头皱襞，避免在憩室处大切口，应用多次切开法扩大切口。ＥＲＣＰ时，造影剂浓度要适宜，注射造影剂时避免压力过大，导管插入胰管后迅速退出，尽量避免反复多次刺激胰管。ＥＳＴ时出现的乳头处少量出血可局部喷洒止血药物［3］。

　　３３ 两镜联合应用顺序                                 

　　我们认为，此类患者应先行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ。ＥＳＴ操作有一定难度，本组取石成功，无并发症，２～４d后行ＬＣ，可避免先行ＬＣ再行ＥＳＴ失败剖腹胆道探查取石之弊。本组ＬＣ＋ＥＳＴ治疗胆囊、胆总管结石，住院时间平均为１０d（ＬＣ术后第４天出院），短于剖腹行胆道探查取石Ｔ管引流住院时间平均１５d，充分显示了微创技术的优越性。

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        ［１］黄志强.腹腔镜外［Ｍ］.北京：人民军医出版社，１９９４.１１７.

　　［２］张扬，李平，丁建忠.腹腔镜治疗胆总管结石体会［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００１，６（３）：１４４-１４５.

　　［３］刘国礼.现代微创外科［Ｍ］.北京：科学出版社，２００３.２９８-４０５.