活体肝移植供肝腹腔镜切取术的实验研究

        作者：王成友，张敏杰，梁浩晖，倪勇，黄文坚，詹勇强，廖允军，文剑锋，陈伟财

【摘要】目的：探讨腹腔镜活体供肝切取的技术及可行性。方法：运用腹腔镜对猪（n=2）进行左肝切取，操作参照人活体肝移植供体要求进行，观察手术过程中供体生命体征，总腹腔镜操作时间、左肝管道系统分离时间、肝组织分离时间、供肝温缺血时间及术中出血量，并测量供肝质量参数。结果：（１）手术过程中动物血压、呼吸、心率、血气参数稳定，较顺利地取出活体供肝，出血量较少；（２）切取的供肝左肝动脉长约１８cm及１６cm，左肝门静脉长约１０cm及０８cm，左肝管约０８cm及０６cm，左肝静脉约０３cm及０２cm。经左肝动脉及门静脉灌注良好，温缺血时间为５min及４min。结论：从技术层面而言，腹腔镜下猪活体取肝是可行的。

　　【关键词】肝移植；腹腔镜；动物，实验；猪

　　Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in porcine

　　【Abstract】Ｏbjective:To study the techniques and feasibility of laparoscopic living donor hepatectomy.Methods:Two pigs were studied and laparoscopic left hepatic lobectomy performed.The procedure was conferred to human.The vital signs were monitered.Time of operation,dissection of left heptic blood vessels and heptic duct,dissection of liver parenchyma,and warm ischemia was recorded,blood loss and the left liver was measured.Results:(1)The vital signs were stable and safe, and the operations were performed successfully with a blood loss of 200ml.(2) The lengths of left hepatic artery were 1.8cm and 1.6cm, left portal vein 1.0cm and 0.8cm,hepatic duct 0.8cm and 0.6cm,hepatic vein 0.3cm and 0.2cm,and the perfusion of left livers was satisfied.The warm ischemia times were smin and 4min.Conclusions:The porcine laparoscopic living donor hepatectomy is feasible from a technical perspective.

　　【Key words】 Liver transplantation;Laparoscopy;Animals,laboratory;Pig

　　为解决供体不足，活体供肝肝移植已在世界各地开展。目前采用的常规开腹取肝的高创伤性及其巨大的手术疤痕影响了供体手术的开展。提供安全、微创的供体切取手术，已成为和推广活体肝移植的关键。本研究运用腹腔镜行活体肝左叶切取术，初步探讨了运用微创外科技术施行活体肝移植供肝切取的技术及可行性。

　　1 资料与方法

　　11 资料                                 

　　成年杂种猪２头，雄性，分别为５２kg及４８kg，术前３d进流质饮食，术前８h禁食水。

　　１2  实验器械                                 

　　腹腔镜及成像系统，包括０°、３０°和４５°镜；全自动连发钛夹钳；腹腔镜超声刀；腹腔镜螺旋水刀；数字术中Ｂ超；Drger麻醉机及血流动力学监测系统。

　　1３ 手术方法                                 

　　具体操作流程为：（１）麻醉诱导后，迅速行气管内插管，吸入全麻，取仰卧位；（２）人工ＣＯ２气腹，腹内压为１２mm Hg，手术使用５个Trocar；（３）腹腔镜肝脏拉钩牵开右肝，显露第１肝门，游离左肝动脉，带线；（４）游离门静脉左支，带线；（５）钛夹夹闭并切断肝左叶与肝右叶的血管支；（6）剪刀切断左肝管，钛夹夹闭残端；（7）超声刀分离肝实质，不阻断肝血管，我们使用电凝及血管夹止血，肝实质切开至肝左静脉处；使用螺旋水刀游离，直至供肝仅由血管系统与残肝相连；（8）于剑突下迅速切开皮肤各层，结束气腹，并经此切口以无损血管钳分别钳夹供肝与残肝间的血管，离断后取出供肝，切勿挤压及损伤供肝；（9）将供肝移交给修肝组，肝切除组重新检视残肝，以５０缝线连续缝合关闭残肝断面血管，确切止血，生理盐水冲洗腹腔，关腹。

　　１４观察指标                                 

　　记录手术过程中供体生命体征（呼吸、脉博、血压、血气分析），腹腔镜操作时间即开始钻孔至关腹前的时间，术中左肝管道系统分离时间，术中肝组织分离时间，供肝温缺血时间，手术出血量，供肝测量等。

　　2 结果

　　２只供体手术过程中血压、呼吸、心率、血气参数稳定，均顺利切取活体供肝。手术时间分别１４５min及８５min，其中肝动脉游离时间约１０min及５min，门静脉游离时间为４０min及１５min，左肝管分离时间约１０min及１０min，肝组织分离时间约５０min及３０min，术中出血量约２００ml。供肝温缺血时间为５min及４min。供肝湿重分别为１２０g及１１０g，除前内侧角因牵引导致部分组织血肿外，供肝全部组织保护良好。状态下，左肝动脉长约１８cm及１６cm，左肝门静脉长约１０cm及０８cm，左肝管约０８cm及０６cm，左肝门静脉约０３cm及０２cm。经左肝动脉及门静脉供肝全肝灌注良好，流出道通畅。

　　３ 讨论

　　３１ 人活体肝移植腹腔镜取肝研究现状                                 

　　首例活体供肝是取成人的左外叶给儿童，成人左外叶作为活体供肝具有以下优点：（１）适应证符合临床所需，尤其适于小儿受者，成人供者安全；（２）肝左外叶血管的局部解剖行径和位置，较为恒定，畸形极少，方便手术游离；（３）肝的Ⅳ段门静脉供血并非必需，如将其阻断，不会发生此肝段坏死；（４）切断肝镰状韧带，游离肝左外叶相对较容易，肝左外叶切面小，手术所致出血少，不需要输血，也不易发生胆漏；（５）肝门肝蒂处解剖显露清晰，供肝左外叶的肝动脉、门静脉及胆管分支容易分离、阻断和切断，操作较为容易。但目前广泛采取开腹手术切取活体供肝，创伤大，增加了供体风险，腹壁手术切口及疤痕巨大，减少了捐赠的数量。迄今为止，国内尚未见应用腹腔镜切取左外叶作供肝的报道。２００２年２月Cherqui等［1］首次介绍了２例腹腔镜活体供肝切取手术。均在腹腔镜下切取肝脏左外叶（２３段）。２例供体手术分别耗时７h和６h；供肝热缺血时间分别为４min和10min；失血分别为１５０ml和４５０ml，没有输血。２例供者术后无并发症；住院日数分别为７d和５d。这一报道引起同行们的高度关注。Kurian等［2］于２００２年８月发表，建立了手辅助的腹腔镜活体供肝切除术的猪动物模型。通过对手术时间、失血、热缺血时间的观察，以及对供体的病理活检分析，认为腹腔镜活体供肝切除术是可行的。Pinto等［3］也于２００３年２月发表了关于活体供肝腹腔镜取肝手术模型的论文。

　　３２ 腹腔镜活体取肝难点与对策                                 

　　腹腔镜供肝切取相对于腹腔镜肝叶切除有所不同：相对容易的方面是左肝较游离，体积小，且与相邻肝叶连接部较窄；第１肝门部血管及肝管走行较恒定，第２肝门部位于左缘，空间相对较大，变异较少，肝短静脉支少见；边缘簿且有韧带固定，无损牵引较容易。而难点在于在切肝时不能阻断第１、２肝门，要有效地控制出血，同时要游离一定长度的左肝血管及肝管供吻合。其中，左肝静脉的游离至为关键，此处蒂短，血管径宽、壁薄，一旦出血难以控制。同时，对肝切除后取出径路应考虑到创伤小且较小等因素。

　　Cherqui等［1］针对上述难点改进了腹腔镜肝叶切除技术，即先游离左肝动脉及门静脉左支，置牵引环；结扎并切断肝方叶的左肝动脉及门静脉分支以控制出血；不阻断肝血管，于镰状韧带及肝圆韧带的右侧用超声刀及超声吸引器分离肝实质；使用直线型吻合器（闭合器）横断第４肝段；于耻骨上１０cm用１５cm Trocar钻孔，置入回收袋；钛夹夹闭并切断左肝动脉，线型吻合器夹闭门静脉左支及肝左静脉以保证供肝门静脉左支及肝左静脉长度；于耻骨上约１０cm处切口取肝。Kurian［2］及Pinto［3］在动物实验中采用了类似的方法。

　　我们改良了Cherqui等的方法，结果表明，腹腔镜下猪活体取肝是可行的，其供肝的血管及肝管均可达到移植的要求，且对供肝损伤较小，温缺血时间亦较短。随着实验研究的进展，技术的改进，腹腔镜切取供肝将有望广泛应用于活体肝移植的临床实践。

　　：

　　［1］Cherqui D,Soubrane O,Husson E,et al.Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children［Ｊ］.Lancet,2002,359 (2):392-396.

　　［2］Kurian MS,Gagner M,Murakami Y,et al.Handassisted laparoscopic donor hepatectomy for living related transplantation in the porcine model［Ｊ］.Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutan Techniques,2002,12(4):232-237.

　　［3］Pinto PA,Montgomerv RA,Ryan B,et al.Laparoscopic procurement model for living donor liver transplantation［Ｊ］.Clinical Transplantation,2003,17 (Suppl 9):39-43.