腹腔镜治疗急性胆囊炎的体会

          作者：高振华，冯双成，杨新春

【摘要】 目的：探讨为急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术（LC）的手术时机及处理方法。方法：回顾分析152例急性胆囊炎患者行LC的临床资料。结果：152例均无严重手术并发症发生，中转开腹4例，占263%（4/152）。152例中，27例胆囊周围及胆囊三角与周围组织广泛粘连，手术操作难度大，行胆囊大部分切除术，占171%（27/152）。122例术后放置腹腔引流管2~5d，平均3d，占835%（122/152）。患者均治愈出院。结论：急性胆囊炎患者可施行LC，且安全有效，熟练的镜下操作技巧，充分的围手术期处理，适当放宽中转开腹指征是手术成功的关键。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆囊炎
                  
　　Experience of laparoscopic cholecystectomy for acute cholelecystitis

　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the operataive opportunity and method of laparoscopic cholecystectomy(LC) for acute cholecystitis.Methods:152 cases′ clinical data were restrospectively analyzed.Results:152 cases were performed laparoscopic cholecystectomy with no serious complications.4 cases were converted to laparotomy,and the conversion rate was 2.64%.27 cases with serious adhension around the cholecyst and the calot triangle were performed laparoscopic subtotal cholecystectomy,the rate was 17.1%.Abdominal drainage tube was used in 122 cases after operation,the mean maintaining time is 3d (25d),and the rate was 83.5%.Conclusions:LC is safe and effective for acute cholecystitis.The key points of the operation include experienced skills,sufficient preparation and reasonable conversion indictions.

　　【Key words】Cholecystectomy,laparoscopic;Cholecystitis

　　我们共完成腹腔镜下手术急性胆囊炎152例，中转开腹4例，占263%（4/152），无内脏、胆管、大血管损伤，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11 临床资料                                 

　　本组152例中男61例，女91例；17~75岁。急性非结石性胆囊炎28例，急性结石性胆囊炎124例。胆囊颈部结石嵌顿102例，有腹部手术史18例。病程最短12h，最长20年。术前均经腹部B超检查，术后切下胆囊标本经病理诊断证实为胆囊急性炎症或慢性炎症急性改变。全组病例无其它合并症。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 麻醉及手术                                 

　　患者均采取气管插管、静吸复合麻醉。三孔法48例，四孔法104例。先于脐上缘作第一孔，建气腹（气腹压为12～15mm Hg），置入10mm套管，在腹腔镜监视下，在剑突下、右腋前线平脐与剑突连线中点处穿孔（三孔法），四孔法另三孔位置分别在剑突下、右锁骨中线肋缘下2cm，腋前线脐平面上2cm。

　　1.2.2 不同病程的手术情况                                
 
　　病程在４８h以内５８例，经常规术前检查及准备后，行LC术，术中见胆囊轻度水肿，顺利实施LC，其中20例放置腹腔引流管。病程为48h～1周67例，静滴抗生素及地塞米松（10mg/d×3d），症状可得到缓解，药物5d后行LC术，其中2例因胆囊水肿严重，胆囊三角有冰冻样粘连，解剖不清，中转开腹切除胆囊，15例在解剖出胆囊管后，发现胆囊管直径粗，无法用钛夹夹闭，采用7号丝线镜下打结处理胆囊管，19例胆囊水肿明显，且与肝总管粘连，将胆囊切开，吸尽胆汁、取出结石，保留胆囊后壁及胆囊与肝总管粘连部分，切除大部分胆囊。病程在1周以上27例，经抗炎治疗1周，症状缓解后择期行LC术，其中2例因胆囊萎缩，胆囊三角区解剖不清，中转开腹切除胆囊，8例将切除胆囊大部分，其余17例常规实施LC。腹腔镜探查见72例胆囊有粘连，胆囊与网膜片状粘连31例，胆囊被大网膜完全包裹11例，胆囊颈部结石嵌顿102例，胆囊萎缩性改变2例，胆囊充血、水肿、张力高、壁厚94例，胆囊内大量积液124例，积脓25例。术中因胆囊张力高，施行胆囊减压82例，将胆囊顶起，于右侧肋缘下经腹壁直接穿剌胆囊底部，抽吸胆汁50～70ml。采用后侧入路，顺行切除胆囊69例，采用后侧入路，横断胆囊颈部，顺逆结合法切除胆囊79例,中转开腹4例。

　　2 讨论

　　2.1 LC开展初期，急性胆囊炎被视为LC的绝对禁忌或相对禁忌证［1］，随着腹腔镜器械的改进，术者技术的提高及经验的积累，此禁忌证逐渐解除。越来越多的研究表明，急性胆囊炎行腹腔镜治疗的结果明显优于传统的急诊剖腹胆囊切除术，但较择期LC的中转开腹率和并发症发生率高［2］。

　　2.2 严格掌握手术时机                                 

　　这是降低LC中转开腹的关键。急性胆囊炎发病不超过48h者，胆囊一般仅为轻度水肿，LC成功率高，大多可顺利完成手术。发病时间在48h~1周者，经抗生素治疗5d后，症状得到控制，此时行LC成功率也较高，且手术难度也不是很大。经抗生素治疗无效者，行LC较困难，中转开腹率明显升高。

　　2.3 胆囊急性炎症时胆囊常与周围粘连，如胆囊管尚可游离，而胆囊与肝总管密切粘连，不必强求胆囊完整切除，可保留胆囊管后壁及与肝总管粘连部分，只须将胆囊大部切除即可，否则易导致肝总管损伤。胆囊急性炎症时胆囊张力一般较高，胆囊壁水肿严重，先行胆囊减压可为顺利行LC创造条件。胆囊急性炎症时胆囊管常常水肿，管径增粗，常规用钛夹夹闭时有困难，可采用镜下打结。用7号丝线结扎胆囊管的方法，效果满意。

　　急性胆囊炎的患者行LC是安全、有效的，且治疗结果明显优于传统的急诊开腹胆囊切除术。但我们并不主张胆囊炎患者在急性期发作时被迫急诊行手术治疗，因为胆囊炎急诊手术的并发症要明显高于择期手术，腹腔镜技术应用在急性胆囊炎时仍有较大的挑战性，应慎重选择。

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　　［1］黄志强，主编.腹腔镜外［M］.北京：人民军医出版社，1994.89-90.

　　［2］周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗［Ｊ］.实用外科杂志，2003,23(6)：322-323.