腹腔镜与经腹子宫肌瘤剔除术比较
【关键词】腹腔镜检查；子宫肌瘤；剔除术
Laparoscopic myomectomy versus laparotomy myomectomy
【Abstract】Ｏbjectives:To exptore the value of laparoscopic myomectomy in gynecologic field.Methods:The clinical data of the 56 patients receiving laparoscopic mymectomy(N1 group) and 49 patients(N2 group)laparotomy myomectomy were analyzed retrospectively.Results:The mean operative time and blood loss in N1 group were (８２２４±２４０６)min and(8611±４９６３)ml respectively,while in N2 group they were(６０±１７３９)min and(１５５３１±７２３２)ml respectively（P＜0.05）.The mean time of resuming normal temperature after operation was (１２９±１４０)days in N1group,and it was(２７６±１２０)days in N2 group（P＜0.05）.In N1 group the mean hospitalization after operation was(５５６±１３２)days,while in N2 group the it was(９３７±１６２)days（P＜0.05）.Conclusions: Laparoscopic myomectomy is safe and effective.It is deserved to be advocated in some propriety cases.
【Key words】Ｌaparoscopy;Myoma of uterus;Myomectomy
自１９９０年腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（laparoscopic myomectomy,LM)获得成功以来，ＬＭ的推广应用一直有争议。２００２年１月至２００４年１月我院共完成腹腔镜下子宫肌瘤剔除术５６例，与同期施行的经腹子宫肌瘤剔除术４９例进行了比较，现报道如下。
1 资料与方法
11 患者的选择
２组患者均为症状性浆膜下和肌壁间子宫肌瘤，Ｎ１组知情选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。术前常规行肝肾功能、胸片、ＥＫＧ等检查，无手术禁忌证，无急性生殖道感染，巴氏分级Ⅱ级以下。
1２麻醉
全部病例均采用连续硬膜外麻醉。
１３手术方法
１３１ 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
麻醉成功后，患者取膀胱截石头低脚高位，常规消毒、铺无菌巾单，造气腹（压力１７３kＰa)、套管针穿刺腹壁，导入腹腔镜及相关器械，一般选择三孔法，个别病例必要时可在耻骨联合上增加１个５mm穿刺孔。安放举宫器，以利于手术操作。根据肌瘤生长部位采用不同的术式。
１３１１ 有蒂的浆膜下子宫肌瘤
电凝瘤蒂切除，较粗的瘤蒂须套扎或钛夹夹闭后切除瘤体。
１３１２ 肌壁间肌瘤和无蒂的浆膜下肌瘤
向子宫肌层注入催产素１０～２０ＩＵ，用单极电凝钩于肌瘤正中沿瘤体长轴切开子宫浆肌层，长度约为肌瘤的３／４，深达瘤体，可见白色的肌瘤核，用肌瘤钻或大抓钳夹持瘤核，边牵拉边缓慢旋转，包膜内完整分离，剔除瘤体，如有肌层活动性出血，以干纱布压迫，可吸收线全层缝合切口，较深的切口分二层缝合。
１３１３ 阔韧带肌瘤
切开阔韧带前叶或后叶，于包膜内牵拉、旋转、分离，剔除瘤体，创面电凝止血。切开与缝合时要避开输尿管及宫旁大血管。剔除的瘤体＜２０cm者可直接从主操作孔取出，大的肌瘤采用阴道后穹窿切口经阴道取出。
１３２ 经腹子宫肌瘤剔除术
用传统的手术方法完成。
１４ 统计学处理
采用ＳＰＳＳ ８０统计软件分析数据。
2 结果
２１手术情况
Ｎ１组有５例合并卵巢巧克力囊肿或卵巢冠囊肿，行巧克力囊肿内囊剥除或卵巢冠囊肿剥除术；Ｎ２组４例有上述情况，一并手术。２组间肌瘤数量无明显差异（P>0.05），Ｎ１组剔除肌瘤数最多达１２个。统计肌瘤直径Ｎ２组明显大于Ｎ１组（P＜0.05），Ｎ２组中１例剔除浆膜下子宫肌瘤如足月妊娠子宫大。Ｎ１组平均手术时间(８２２４±２４０６)min(40～１５０min),Ｎ２组平均手术时间(６０±１７３９)min（４０～１２０min），二者有极显著差异（P＜0.００１）。Ｎ１组术中平均出血(８６１１±４９６３)ml(20～２００ml)，Ｎ２组术中平均出血(１５５３１±７２３２)ml(50～４００ml)，二者有较显著差异（P＜0.００１）。
２２ 术中并发症
２组术中均未发生并发症如大出血、邻近脏器损伤等。
２３ 术后情况
术后病理２组均证实为子宫肌瘤。Ｎ１组无发热１６例，其余平均(１２９±１４０)d体温恢复正常，Ｎ２组术后均有发热，平均(２７６±１２０)d体温恢复正常，２组之间有极显著差异（P＜0.００１）。术后肛门排气时间Ｎ１组平均(１６３±０３０)d，Ｎ２组平均(２９３±０５０)d。Ｎ１组术后住院(556±１32)d（４～８d），Ｎ２组术后住院(９３７±１62)d（７～１５d），Ｎ１组显著少于Ｎ２组（P＜0.００１）。
２４ 术后并发症
Ｎ１组无并发症发生，Ｎ２组３例出现腹部手术切口愈合不良，经换药清创后治愈。
３ 讨论
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ＬＭ）在临床上的推广应用仍有争议，其焦点主要是手术操作困难、时间长、出血量多、术中中转开腹的危险性高等，本研究结果显示，ＬＭ相对于经腹手术，手术时间较长，但术中出血量少，术后康复快，并发症少，住院时间明显缩短。
我们体会到，ＬＭ的安全性与以下参数有关，即最大子宫肌瘤的大小、子宫肌瘤的数量、肌瘤嵌入子宫肌层的深度，以及术者的经验。提高手术成功的关键在于（１）病例的选择：无腹腔镜禁忌，浆膜下和（或）肌壁间肌瘤，肌瘤的数量不宜超过５个。我们认为，肌瘤直径以＜６cm为宜。但对于腹腔镜技术熟练者而言，子宫肌瘤的大小及数量并非绝对手术禁忌。本组病例中，镜下最多剔除肌瘤数量为１２个。术前对患者行超声检查，以了解肌瘤的生长部位、大小和数量，对手术的顺利完成有重要意义；（２）子宫切口的处理：减少术中出血的关键是正确的层次分离。我们采用的方法是用电凝钩在瘤体的浆膜层依据肌瘤的大小，电凝切开子宫浆膜层直达瘤体，此时肌瘤会裸露，用肌瘤钻或大抓钳提起肌瘤，边牵拉边缓慢旋转，包膜内完整分离，剔除瘤体，如有肌层活动性出血，予以干纱布压迫，可吸收肠线全层缝合切口。此外，术者要有娴熟的镜下缝合、结扎技术，除了有蒂的子宫肌瘤外，其他子宫肌瘤切除部位必须全层缝合。当子宫肌层缺损较深时需分两层缝合；（３）肌瘤的取出：直径＜２cm的肌瘤可以直接从主操作孔取出，余者均从阴道取出。
报道［１］，ＬＭ术后子宫破裂的发生率约为１％（００％～５５％），开腹手术后子宫破裂的发生率为０％～５％，很难说明哪一种手术的子宫破裂发生率高。此外，有学者［２］对ＬＭ术后妊娠包括妊娠并发症、分娩方式、分娩时孕周及新生儿出生体重等进行分析，结果提示，ＬＭ术后患者妊娠是安全的。
总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有住院时间短、术后疼痛轻、局部粘连少、切口美观、术后康复快、并发症少等优点，对希望保全子宫生理功能及身体完整性的患者，不失为一种安全可行的手术方法。相信随着腹腔镜手术的不断，此术式会进一步得到推广。
文献：
［１］ 冷金花，郎景和，刘珠风，等.用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术的分析［J］.妇产科进展，200０,９(６):４０８-411.
［２］Seinera P,Farina C,Todros T.Laparoscopic myomectomy and subsequent pregnancy results in 54 patients［J］.Hum Reprod,2000,15(9):1993-1996.
