腔镜下原发性甲亢腺叶切除术对甲状腺素的影响
【关键词】 甲状腺素；麻醉全身；二氧化碳；原发性甲状腺机能亢进
The effect of laparoscopy of removal of the thyroid gland on plasma thyroxine concentration in Graves' disease
【Abstract】 Ｏbjective: Ｔo study the effect of laparoscopy of removal of the thyroid gland on plasma thyroxine concentrarion.Methods: 9 Nine patients undergoing general anesthesia and laparoscopy of removal of the thyroid gland.Blood samples were drawn before operation,given time intervals during operation and 1 week after the operation to determine the concentration of plasma TT3,TT4,TSH.Results:All patients,the levels of TT3,TT4 rank above normal value before operation,the levels of TT3,TT4,TSH were significantly increased after operation（P＜0.0５）.but undergoing general anesthesia,the MAP,HR significantly decreased（P＜0.0５） and remained stable.Conclusions: The general anesthesia can debase metabolism,This assured Graves' disease safety during laparoscopy of removal of the thyroid gland.
【Key words】Thyroxine;Anesthesia general;Carbon dioxide;Graves'disease
腔镜下甲状腺手术是在腹腔镜手术的和成熟下产生的一种全新的术式，１９９６年Ｇagner［１］报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术成功，１９９７年Ｈuscher［2］报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术后全国各地广泛开展了此项手术［３，４］。原发性甲亢的病理生理改变复杂，术中的解剖间隙相对狭隘限制了手术操作的进行。２００３年起我院在腔镜下完成甲状腺腺瘤手术３０多例的基础上，和开展原发性甲亢腔镜下腺叶切除术９例，获得成功，无一例中转手术。
1 临床资料
1.1 一般资料
９例均为女性，ＡＳＡ Ⅰ～Ⅱ级。２４～４２岁，平均３１.８±６.４岁，体重４２～６１Kg，平均４８.２±６.２kg,身高１４８～１６４cm，平均１５５.６±５.４cm。９例均以原发性甲亢收治入院，病史及体检均不同程度地表现为甲亢的典型临床症状，如颈部包块，食欲增加，体重减轻，情绪易激动，易激惹，怕热多汗，双手振颤，双眼突出等。９例中，３例为新诊治病例，６例是内科效果不佳要求手术者。患者的ＥＣＧ检查均为窦性心动过速，未合并其它重要器官的病变。
１.２ 术前准备
术前均按常规手术作严格的术前准备，其手术指征为：全身症状有明显改善，心率小于９０次／min，术前３d的ＢＭＲ不超过２０％，口服卢格氏液９d后甲状腺包块缩小，变硬，边缘清晰。
2 麻醉及手术方法
２.１ 手术方法
术中气腔采用Olympus气腹机充入CO２，气腔压５～６mmHg。９例均用胸骨上入路，麻醉后患者取仰卧截石位，于两侧乳房乳晕内上缘及两侧乳头连线与胸骨正中线交界处切开皮肤，皮下分离器经切口向颈部分离皮下组织，游离颈前皮瓣，然后于患者左右侧乳晕上缘建立主、辅操作孔。３０度腔镜直视下用美国强生公司ＥＩＴＨＣＯＮ超声剪分离皮下组织，从切口向甲状腺腺叶前的皮下分离，暴露颈前肌群及两侧的甲状腺组织，酌情离断胸锁乳头肌及其它肌群，腔外丝线悬吊腺叶，充分暴露后使用超声剪分叶、分部切除腺叶。
２.２ 麻醉方法
术前均肌注鲁米那０.１g，东莨菪碱０.３mg，选择全麻。全麻诱导均用安定１０～２０mg,芬太尼０.２～０.３mg,异丙酚８０～２００mg，琥珀胆碱１００mg作快速诱导气管插管。全麻维持用静吸复合麻醉，静脉间断推注异丙酚，芬太尼，维库溴铵，氟哌啶等，吸入安氟醚行吸入麻醉。术中严密监测ＥＣＧ，及ＨＲ，ＮＢＰ，ＳＰＯ２，ＰetCO２的变化。
于术前、麻醉后、ＣＯ２气腔建立后、切除甲状腺腺叶时、术后１周采血，放射免疫法测定血浆甲状腺素（ＴＴ３、ＴＴ４、ＴＳＨ）的变化。
２.３ 统计学处理
用简明统计学软件ＣＳ２０００行统计学处理，组内比较采用t检验，P＜0.05为有显著差异，P＜0.0１有极显著差异。
３ 结 果
９例的手术时间为１４５～２５０min，平均１８６.７８±３４.３６min，手术时间相对较长。
全身麻醉后，ＭＡＰ、ＨＲ显著低于麻醉前水平（P＜0.0１），术中波动平稳。全麻插管时，常过度通气，ＰetＣＯ２在麻醉前后显著降低（P＜0.0５），而颈部气腔形成后，ＰetＣＯ２逐渐升高，在手术后６０min左右时达相对稳定水平（３７.６±４.３）。
９例术前ＴＴ３、ＴＴ４均显著高于正常值，ＴＳＨ却在正常范围内。术中监测表明随着手术开始，ＣＯ２人工颈胸部气腔的建立及牵拉、切割甲状腺腺叶，血浆ＴＴ３、ＴＴ４、ＴＳＨ显著升高。术后１周复查甲状腺素，均恢复到正常值范围，见表1表１９例病例术中各项体征及血浆甲状腺素的变化（略）
颈部气腔常导致皮下气肿，波及双颌下，颈部，上胸壁，耳后甚至颜面颊部。在气腔压力控制在５～６mmHg时，皮下气肿的范围常与患者的皮下组织结构疏松情况有关，术后随访表明多在２～４d消退完全。
全部病例术中未使用抗甲药物，β-受体阻滞剂等，术后均未发生甲亢危象，痊愈出院，病理检查均明确为双侧毒性结节性甲状腺肿。
４讨论
采用腔镜行甲状腺手术，更多的是满足年轻女性的社会需求。而甲亢、甲状腺肿大的病例，采用腔镜手术更多的是一种新的手术方法。通过９例的临床研究，可见腔镜手术的手术时间和麻醉时间显著长于传统的术式。而腔镜手术时皮下颈前隧道的建立，其创伤较传统的术式也并不小。尽管使用了超声剪，但术中发生出血，神经损伤的可能性较大，其手术的意义还需完整，系统的评价。
手术刺激、牵拉和切割甲状腺腺叶以及人工ＣＯ２气腔后ＰaＣＯ２上升均可引起甲状腺功能的变化，使得血浆ＴＴ３，ＴＴ４，ＴＳＨ升高。原发性甲亢手术术中的甲状腺素的释放，可能导致甲亢危象的出现［５］，由于腔镜手术的时间长，操作空间狭隘，使得甲状腺腺叶被反复地多方向牵拉，ＣＯ２颈胸部的人工气腔等更有可能导致甲亢危象发生，本组９例患者术中生命体征平稳，均未使用抗甲药物及β-受体阻滞剂，无１例发生甲状腺危象。我们观察到，手术开始后，血浆ＴＴ３，ＴＴ４，ＴＳＨ即显著升高，但同时术中ＭＡＰ，ＨＲ显著降低。从而我们认为，全身麻醉降低代谢水平，从而保障了甲亢患者采用腔镜手术的安全，因此，麻醉深度应稳定在较深水平。
颈部ＣＯ２气腔对呼吸功能的解剖限制不大，但颈胸部的毛细血管丰富，加上ＣＯ２在皮下广泛弥散，从而吸收增加，引起ＰetCO２显著上升，在机械通气下可保持一定的稳定，必要时行过度通气，不会发生ＣＯ２蓄积。颈部气腔可能影响颈内静脉回流从而使得颅内压升高，但由于颈内静脉穿刺置管测压，在ＣＯ２气腔时可能导致气体栓塞，Ｒubino等［６］从猪的模型研究中发现，CO２气腔压＜１０mmHg时，对颅内压无明显影响。为避免皮下大面积气肿，颈部气腔压以＜６mmHg为宜。
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［１］Ｇagne M Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism［J］.Br J Surg,1996;83:875.
［２］Huscher CSG,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobeetomy［J］.Surg Endosc,1997，11(8):877.
［3］罗健，黄原，陈旭辉，等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究.腹腔镜外科杂志，２００１，６（２）:７０-72.
［4］黄建平，葛茂军.腔镜下甲状腺腺瘤切除术.微创外科杂志，２００３,１０（３）:４３２.
［５］刘俊杰，赵俊，主编，麻醉学［Ｍ］.第２版.北京：人民卫生出版社，199９,１１３４-１１３５.
［６］Rubino F,pamoukian VN,Zhu JF.et al.Endoscopic endocrine neck surgery with carbon dioxide insufflation:The effect on intracranial press in a large animal mode［J］.Surg,1997,11:893-900.
