腹腔镜辅助超低位直肠癌Parks术３７例分析

         作者：李炳辉，王林忠，赵波，杨文益，仉志军

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下Parks术超低位直肠癌的可行性及临床疗效。方法：回顾分析37例超低位直肠癌患者的临床资料。结果：３７例手术均顺利完成,平均手术时间200(170～250）min,术中平均出血110(80～150）ml,术后1～3d胃肠功能恢复,平均住院12（8～15）d,下切缘距肿瘤平均为（2.90±0.50）cm。随访6～40个月，19例随访超过24个月，2例出现吻合口狭窄，3例复发，2年无瘤生存率为84.2%。结论：腹腔镜辅助超低位直肠癌Parks术能在根治的前提下提高保肛率, 改善患者生活质量，可推广应用。

【关键词】  直肠肿瘤; Parks术;腹腔镜术

    【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the feasibility and clinical effect of Parks operation in treatment of ultra?low rectal carcinoma assisted by laparoscopy.Methods:The clinical data of 37 patients with ultra?low rectal carcinoma were analysed retrospectively.Results:Thirty?seven operations were successfully performed.The mean operation time was 200min (170 to 250min) and the average blood loss was 110ml (80 to 150ml).The enterocinesia recovered from 1 to 3 days postoperatively.The mean hospitalization was 12 days (8 to 15 days).The distance from the distal incisional edge of the rectum to the inferior margin of the tumor was (2.90±0.50)cm.All patients were followed up for 6 to 40 months,19 patients of which were over 24 months.2 cases developed anastomotic stenosis and the tumors in 3 cases recurred.Two?year disease free survival rate was 84.2%.Conclusions:Parks operation assisted by laparoscopy improves sphincter saving rate in treatment of ultra?low rectal carcinoma effectively and radically and it should be widely used.

    【Key words】  Ｒectal tumor; Parks operation; Laparoscopy

    超低位直肠癌保肛术仍是目前外界关注的难点和热点之一［1］，经肛门结肠肛管吻合术（Parks术）是治疗低位直肠癌常用的术式，但是肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄的患者行开腹手术甚困难。腹腔镜行结直肠癌根治性切除术是20世纪90年代以来腹腔镜开展的新技术，术式具有创伤小、康复快、显露操作空间满意等优点，临床上越来越广泛的被应用。2004年8月至2007年6月，我院经腹腔镜辅助行超低位直肠癌Parks术37例，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  超低位直肠癌患者37例，其中男25例，女12例，46～70岁，平均57.5岁。肿瘤距肛缘4～6cm，指检均能触及肿瘤，肠腔狭窄而基底活动，彩超、CT检查无远处转移及局部浸润。肿瘤大体类型：溃疡型20例，浸润型9例，隆起型7例，胶样型1例。病理类型：管状腺癌18例，乳头状腺癌15例，绒毛状腺瘤癌变3例，粘液腺癌1例。分化程度：高分化18例，中分化14例，低分化5例。Dukes分期：A期9例，B期23例，C期5例。

    1.2  手术方法  术前准备同Miles术，全身麻醉，患者取臀高头低截石位，建CO2气腹，压力12～15mm Hg，脐上作10mm切口置入Trocar，置入30°腹腔镜常规检查，确定可手术后于左、右下腹各建10mm操作孔，再于左侧腹建5mm操作孔。将小肠上移后显露盆底和直肠，女性患者悬吊子宫。手术步骤同开放手术。腹腔镜手术符合肿瘤治疗的非接触原则［２］。在靠近肠系膜根部切开双侧腹膜，用超声刀沿腹膜后疏松结缔组织间隙锐性分离，注意保护双侧输尿管。显示肠系膜下血管或直肠上血管，清除血管周围脂肪淋巴组织，近端用可吸收血管夹，远端用钛夹分别闭合、离断动静脉。清除髂血管周围脂肪淋巴结，于骶骨胛水平及输尿管内侧，沿双侧直肠旁沟，用超声刀锐性分离至盆底会合。直视下沿盆筋膜脏、壁二层之间的疏松结缔组织间隙分离骶前间隙，注意保护双侧下腹下神经。切断直肠侧韧带，直至将肠管完全游离至尾骨尖水平。会阴组术者充分扩张肛门，直视下于齿状线或齿状线上1cm环状切开直肠粘膜，直到切断肠壁。将游离的直肠、乙状结肠拖出肛门外，切除肿瘤肠段行乙状结肠肛管吻合术。经右下腹Trocar置入引流管至盆底引流。

    2  结  果

    37例患者手术均获成功，手术时间170～250min，平均200min。术中出血80～150ml，平均110ml。术后1～3d肠功能恢复，术后１d均能下床活动。住院8～15d，平均12d。直肠系膜均完整切除，无直肠破裂，下切缘距肿瘤平均距离（2.90±0.50）cm，术后病理示上下切缘均未见癌细胞。无手术死亡病例，1例损伤左侧输尿管，术中行输尿管吻合术，1例术后吻合口漏，经引流治愈。随访6～40个月，平均27.5个月，2例出现吻合口狭窄，经长期扩肛后患者排便无明显困难。术后3个月内所有患者均不同程度的大便次数增多,2～10次/d,术后4～6个月上述症状逐渐改善。19例随访超过24个月，3例复发，2年无瘤生存率为84.2%（16/19），未发生穿刺口肿瘤转移。

    3  讨  论

    自1995年我国开展腹腔镜治疗结、直肠恶性肿瘤至今，虽在肿瘤切除范围、淋巴结清扫范围、根治程度、穿刺点种植等方面尚有争议，但在认识到全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)与肿瘤复发和转移的因果关系后，此术式已广泛开展，随着腹腔镜操作技术的进步及器械的，在低位、超低位直肠癌根治方面取得的良好疗效，现已被越来越多的外科医师接受。

    3.1  能否根治  经过前瞻性随机对照临床研究［３?５］，腹腔镜结直肠癌手术的安全性、可行性、肿瘤根治性及近、远期疗效部分已得到证实。同开腹直肠癌手术一样，腹腔镜治疗中、低位直肠癌也必须遵循TME原则,国内相关研究［６?８］提示腹腔镜TME术是安全可行的。直肠肿瘤位置越低越容易复发，TME可明显降低局部复发率［９］。因解剖因素限制了开腹手术的操作空间，腹腔镜下TME锐性解剖直肠系膜与开放手术相比更符合“不接触肿瘤”的原则，视野更清晰、开阔［10］。肿瘤位于粘膜下层时，淋巴结转移率为0～9%，如有淋巴结转移，多局限在结直肠周围，R1范围的淋巴结清扫即可，病变侵及肌层需行R2、R3范围的清扫［11］，腹腔镜下清扫至肠系膜下动脉根部并不困难，只要严格遵循无瘤技术，腹腔镜Parks术可以达到根治目的，本组患者两年无瘤生存率为84.2%，与朱代华等［６］报告的76.2％研究结果相近。

    3.2  本术式的优点  （1）除创伤小、出血少、康复快等优点外，腹腔镜可比较容易的进入小骨盆并能放大局部视野,超声刀的应用使出血量减少并能锐性解剖，判断盆筋膜脏壁之间疏松结缔组织的间隙和入路的选择更为准确，保证肿瘤能根治性切除，由于腹腔镜的放大作用，视野清晰，能更确切的保护盆腔神经丛，使术后排尿、排便及性功能得到最大限度的保留；（2）术中对肿瘤的挤压明显减少；（3）此术式保留了肛门功能，会阴组充分扩张肛门后在直视下环状切断直肠，保证了根治术所要求的肿瘤远端安全切除距离，将标本从肛门部取出，无需扩大腹部切口取标本，进一步减少了创伤，且更美观；（4）直视下行乙状结肠与远端直肠残端或齿状线吻合，方法简单、可靠，节省了使用昂贵的切割缝合器和吻合器所需的费用，使普通百姓受益；（5）保证切线阴性的前提下，争取保留1～2cm直肠残端，更好的保留了术后排便功能。

    3.3  手术注意事项  （1）本组输尿管损伤和吻合口漏各1例，为防止上述并发症，我们认为，术中应尽量显露输尿管，特别是左侧输尿管，这是防止损伤的重要手段；影响吻合口愈合的主要因素是吻合口的血供和张力，不过多的游离肛管旁系膜及片面要求根治而扩大残端系膜的切除范围，以保证吻合肠管血供；遵守无张力吻合原则，避免过多的切除肠管，吻合口漏是可以避免的；（2）关于穿刺点肿瘤种植及盆腔肿瘤局部复发，我们认为，只要坚持规范化操作，术中严格遵守“无瘤操作原则”，避免频繁更换器械及直接钳夹挤压肿瘤，严格掌握保肛适应证，取标本时与盆壁周围组织完全隔离，吻合前充分冲洗盆腔是可以避免切口种植和局部复发的。

    本组手术经验，我们认为，此术式在腹腔镜直肠癌TME治疗前提下提高了保肛率，改善了患者生活质量，大大降低了治疗费用，是一种可推广应用的术式。

【】
  ［１］ 邱辉忠，林国乐，吴斌，等.结肠肛管吻合术在低位直肠癌保肛术中的应用［Ｊ］.实用外科杂志，2005，25（3）：145?147.

［２］ 李宏为.微创伤外科临床新技术［Ｍ］.北京：人民军医出版社，２００３：７８?９１.

［３］ Leung KL,Kwok SP,Lam SC,et al.Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma：prospective randomised trial［Ｊ］.Lancet,2004,363(9416):1187?1192.

［４］ Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer［S］.N Engl J Med,2004,350(20):2050?2059.

［５］ Kitano S,Inomata M,Sato A,et al.Randomized controlled trial to evaluate laparoscopic surgery for colorectal cancer:Japan Clinical Oncology Group Study JCOG 0404［Ｊ］.Jpn J Clin Oncol,2005,35(8):475?477.

［6］ 朱代华，周洪伟，李洋，等.腹腔镜和开腹全直肠系膜切除术治疗１６５例直肠癌患者短期疗效的比较［Ｊ］.第三军医大学学报，２００７，２９（１０）：９７９?９８１.

［７］ 周光荣，孙跃明，陶国全，等.腹腔镜下全直肠系膜切除保肛术治疗超低位直肠癌［Ｊ］.白求恩军医学院学报，２００７，５（４）：２０６?２０７.

［８］ 傅卫，袁炯，王德臣，等.腹腔镜直肠全系膜切除术治疗中、低位直肠癌的临床安全性对比研究［Ｊ］.中国微创外科杂志，２００７，７（６）：５０２?５０５.

［９］ 朱建华，罗伟伦.直肠癌全直肠系膜切除术［Ｊ］.中国胃肠外科杂志，２０００，３（４）：２０９?２１２.

［１０］ 黄陶承，沙小如.腹腔镜辅助下结直肠肿瘤切除术［Ｊ］.国外医学外分册，２０００，２７（３）：１５３?１５５.

［１１］ 刘国礼.腹腔镜外科的临床研究进展［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００２，７（４）：１９３?１９５.