国内腹腔镜阑尾切除术并发症的Meta分析
【关键词】 阑尾切除术；腹腔镜检查；Meta分析
【Abstract】 Objective:Laparoscopic appendectomy has been developed widely in China.It is a doubt yet if laparoscopic appendectomy safe enough comparing open appendectomy.We designed this Meta analysis to evaluate the security of laparoscopic appendectomy from the point of evidencebased medicine.Methods:We searched in database of cqvip,Wanfang,TsingHua TongFang and CNKI,select original literatures and pick up related data according to the standards.Then accounting and testing the combined OR with Fixed effect model and Random effect model in Review Manager 4.2.2.Results:There were 30 studies selected in our research.Complication ratio in LA is much lower than OA with combined OR=0.17,P＜０.00 001,which has significant statistic difference.Conclusion:The results of this metaanalysis suggest that laparoscopic appendectomy reduces complications.However,we also see the need for further highquality randomized trials comparing the 2 techniques.
【Key words】 Appendectomy;Laparoscopy;Meta analysis
自１９８３年德国的Semm报道首例腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）以来，（Laparoscopic appendectomy）ＬＡ与开腹阑尾切除术（Open appendectomy，ＯＡ）比较其安全性一直受到争议。近几年来随着技术的进步，ＬＡ在我国各地区得到广泛开展，一系列的临床随机对照研究的结果不尽一致。我们通过搜索相关文献，对国内３０组ＬＡ的随机对照实验资料进行了Ｍeta分析，比较ＬＡ与ＯＡ的术后并发症发生率，以明确ＬＡ的安全性。
１ 资料与方法
1１ 研究资料 １９９２年至２００６年符合入选标准的国内ＬＡ阑尾疾病的病例对照研究文献资料。
２ 资料入选标准：（１）必须是独立临床病例对照研究；（２）研究对象应是手术治疗的阑尾疾病；（３）试验组与对照组之间的差别仅为是否采用腹腔镜技术；（４）研究对象≥２０例；（５）多组病例构成的临床资料，只选取需要的２组；（６）研究资料应提供准确的研究例数、并发症类型、发生并发症例数及相关定量分析资料。
１２ 资料收集方法 由两名评价员独立进行检索，如遇不一致经讨论决定。评价员为临床医学外科专业研究生，且已经系统地阅读阑尾疾病手术治疗的相关文献。用“腹腔镜”和“阑尾”等关键词，分别使用重庆维普资讯有限公司、万方数据股份有限公司、清华同方光盘股份有限公司及中国生物医学文献数据库的搜索引擎对各自的数据库进行检索，同时对二级引用文献进行检索，并手工检索国内核心杂志的全文或摘要。收集国内１９９２～２００６年间发表与本题相关的独立病例对照研究文献资料共４９５篇，最后纳入Meta分析的文献共３０篇。
１２ 资料特征及数据提取 本组７ ３２９例患者，随机被分为两组：腹腔镜组及开腹组。提取的数据内容包括各组资料的研究者（取第一作者）、研究时间、研究例数及术后并发症（包括出现感染、出血、损伤、肠梗阻、盆腔残余脓肿、切口疝、阑尾残株炎、残端囊肿、等相关并发症）的发生例数。这些临床资料见表１。
１２２ 统计分析方法 本组资料的数据运算采用Review Manager 4.2.2软件完成。统计学方法采用固定效应模型（Fixed effect model,FEM）和随机效应模型（Random effect model,REM），合并优势比（odds ratio,OR）及９５％的可信区间（９５％ＣＩ）。合并统计量的检验使用u检验（Ｚ test），若Ｐ≤００５，多个研究的合并统计量有统计学意义；若Ｐ＞００５，则合并统计量没有统计学意义。异质性检验采用统计量Ｑ表示，它符合V=K1的χ２分布，若检验结果Ｐ＞００５，则随机效应模型与固定效应模型结论一致；若Ｐ≤００５，则提示两模型结论不同，剔除异质性较大的资料重新进行Meta分析。统计结果以森林图显示，ＯＲ及９５％的可信区间如小于１，则支持腹腔镜组危险性较低，如大于１则支持开腹组危险性较低。病例资料的偏移性检测通过倒漏斗图表示，如分布呈倒漏斗形可认为病例资料的偏移较小，如出现缺角则认为病例资料存在偏移。
２ 结果
２１ ３０组病例资料包括腹腔镜组３ ３５６例，开腹组３ ９７３例，各组资料、并发症发生数及权重见表１。异质性检验结果Ｐ＜００５，提示采用不同模型结果不同，故去除２组带有明显异质性的研究资料再次进行统计分析（见表２），异质性检验结果Ｐ=０９２，采用固定效应模型合并计算ＯＲ（９５％ＣＩ）=０１７（０１３～０２２），森林图显示菱形全部位于中线左侧（表１），Ｚ检验Ｐ＜０００ ００１，故可认为腹腔镜组在术后并发症发生率上小于开腹组，且差异具有统计学意义。
２２ 研究资料的偏移性检测 从倒漏斗图（图１）上看，图形基本左右对称，数据点均匀分布在合并ＯＲ值左右，符合倒漏斗形。
３ 讨论
３１ Meta分析的特点及应用 Meta分析是循证医学中将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。通过Meta分析可以克服传统综述的两大问题，即多个研究的质量不同以及各个研究的样本含量的大小（权重）不相等，从而使分析结果的可靠性更高。尤其当多个研究结果不一致或都没有统计学意义的时候，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的结果。我们采用Meta分析对国内腹腔镜阑尾切除术的安全性进行评价，发现在总的术后并发症发生率上腹腔镜优于传统开腹手术（ＯＲ=０１７），且结果具有统计学意义（Ｐ＜０００ ００１）。而段立纪等［１］对国外的腹腔镜阑尾切除术安全性的Meta分析结果显示在总的并发症方面腹腔镜组与开腹组并无显著性意义的不同，Sauerland Ｓ等［２］的研究则显示腹腔镜组的切口感染发生率小于开腹组，但盆腔脓肿的发生却略高于开腹组。究其原因在于国内不同的临床对比研究中并发症的范围不尽相同，我们发现国内研究资料中主要的并发症观察对象是切口感染病例，而对于盆腔脓肿、继发感染、以及远期并发症的观察报道相对欠缺。切口感染在总并发症中的分类比重很大，这导致了总并发症发生率主要反映的是切口感染的发生，对少见并发症的发生率的反映就不够具有代表性，Garbutt等［３］在研究中也提出了相同的问题。另外，本组３０组研究资料中对于性别、年龄、阑尾疾病种类没有作与手术并发症发生关系的研究，而事实上，在不同临床资料中以上因素的不同也会给研究结果带来一定的影响，Eypasch等［４］对腹腔镜阑尾手术的Meta分析发现非选择性病例与育龄女性在术后并发症发生率上还是存在差别的。因此，年龄、性别也是构成术后并发症发生率不同的因素之一。而ChunBae Kim等［５］通过Meta分析发现对于穿孔的阑尾炎腹腔镜组的危险性及手术效果要明显优于开腹组。因此，在分析手术安全性的同时尚需考虑到其它因素的影响，尤其是分析大量不同研究资料的时候，如何将不同的标准、因素统一起来是一个非常重要的问题。另外，也提示我们在设计随机对照试验的时候应该更加深入、细致地加以全盘考虑。
３２ Meta分析的异质性检验与偏移性问题 Meta分析的异质性主要由两方面构成：（１）原始文献质量的异质性，内容包括随机、双盲的临床对比实验标准以及是否进行随访，在本组研究中是否使用盲法意义不大，因为我们提取的是客观的计数资料；（２）各研究结果的一致性或趋向性。本组３０例研究资料的Meta分析显示Ｑ检验的结果Ｐ＜００５，研究资料之间存在明显异质性，不能运用固定效应模型进行分析，究其原因，我们发现纳入标准的文献中回顾性研究占５６７％，符合前瞻性要求的文献中有一半随机法运用不恰当，比如按照病人意愿随机分组或未报道随机分组方法，因此，各个研究之间的随机对照标准不统一，合并统计结果只具备回顾性标准但尚未达到前瞻性标准。同时，有两例文献的结果与其它研究不同，存在明显的异质性，使得合并统计量的敏感性下降。我们剔除了研究结果与其它明显不同的两例文献后再进行合并ＯＲ统计及异质性检验发现各研究资料结果一致，合并ＯＲ=０１７，异质性检验Ｐ=０９２，Ｚ检验Ｐ＜０００ ００１，因此，这个统计结果是可信的。
Meta分析还存在的偏移性问题，主要是指发表偏移（即阴性结果的文章发表困难）、方法学质量低下、试验组和对照组基线资料差异较大等问题。我们采用倒漏斗图来分析本组资料的偏移性，发现在剔除２例研究结果存在明显异质性的文献后，数据分布基本呈现双侧的倒漏斗形（见图１），可认为文献基本无偏移。
综上所述，本组２８例资料的Ｍeta分析显示腹腔镜阑尾切除术在并发症的发生率上低于传统开腹手术。鉴于国内临床随机对照研究的标准尚不够严谨与统一，腹腔镜阑尾切除术的安全性尚待更多、更高质量的临床随机对照研究来进行评价。
文献：
［１］ 段立纪，王存川，陈均 金腹腔镜阑尾切除术安全性的Meta分析［Ｊ］内镜杂志，２００１；６：１８-２０.
［2］ Sauerland S,Lefering R,Holthausen U,et al.Laparoscopic vs conventional appendectomya metaanalysis of randomized controlled trials.Langenbecks Arch Surg.1998;383:289-295.
［3］ Garbutt JM,Soper NJ,Shannon WD,et al.Metaanalysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy.Surg Laparosc Endsc.1999:9:17-26.
［4］ Ernst Eypasch,Stefan Sauerland,Rolf Lefering,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:between evidence and common sense.Dig Surg.2002;19:518-522.
［５］ ChunBae Kim,Myoung Soo Kim,Juhee Hong,et al.Is laparoscopic appendectomy useful for the treatment of acute appendicitis in Korea?:A MetaAnalysis.Yonsei Medical Journal.2004;45:7-16.
