宫腹腔镜联合手术58例分析

           作者：曾秀华，杜敏，许可可，张娟娟

【摘要】  目的：探讨宫腹腔镜联合手术的适应症及价值。方法：回顾分析58例应用宫腹腔镜联合手术的病例。结果：除证实术前相关诊断外，术中另有新发现病变者19例，占32.8%，同一患者往往合并存在多种病变，占37例（63.8%），此组病例中，不孕症患者占43人。17例输卵管阻塞伴（或不伴）积水疏通术后，13例完全疏通，占76.%。全部手术过程顺利，疗效满意，无手术并发症发生。结论：宫腹腔镜联合手术安全可行，实现了两种微创手术的优势互补，漏检率低，诊疗同步，一次麻醉下多种手术同时进行，避免了患者二次手术的痛苦和减轻了负担，适用于术前疑宫腔病变同时存在，难度较大的宫腔镜手术，也是不孕症患者的首选手术方式。

　　【关键词】  宫腔镜；腹腔镜；联合；不孕症

　　随着内镜技术的迅速，其在妇科领域的应用日益广泛。宫腹腔镜联合检查和手术，在一次麻醉一次手术同时检查和（或）治疗宫腔内及盆腔内的病变。2003年7月1日至2005年12月31日，我院共进行宫腹腔镜联合手术58例，现报导如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  2003年7月1日至2005年12月31日在我院妇科微创治疗中心行宫腹腔镜联合手术治疗58人，平均年龄为32岁（23-44岁）。所有患者无手术禁忌症，手术时间选择在月经干净3-7天。此58例患者中，有43人为原发或继发不孕症。

　　1.2  方法

　　1.2.1  设备  美国Stryker公司的液体膨宫治疗镜和电切宫腔镜，膨宫液体为5%甘露醇液。美国Stryker公司的二氧化碳气腹腹腔镜及其配套设备。

　　1.2.2  手术情况  全部病例均采用气管插管全麻，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露腹部及会阴部手术野。在脐上作一个10mm的纵切口，置气腹针，充CO2气体，维持腹压在12-14mmHg，置入腔镜，直视下于双下腹两侧（相当于麦氏点水平）分别穿刺5mm套管针，置入相应的操作器械。同时由宫颈置入宫腔镜检查宫腔，根据不同的病变采用不同的手术方式。①盆腔粘连松解术：应用电凝、电切或微型剪剪除粘连带。恢复盆腔内正常解剖结构。②子宫内膜异位症的手术：行粘连松解，卵巢巧克力囊肿剥除术，盆腔内异病灶电灼术，对于不孕症患者，术后半年内尽早受孕，半年后未受孕者建议肌注达菲林或口服孕三烯酮治疗。③腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，适用于浆膜下子宫肌瘤、肌壁间肌瘤突向浆膜下及阔韧带肌瘤等，创面用1号可吸收线缝合。④输卵管伞端造口术、成形术：当输卵管伞端完全变形阻塞膨大时，在伞端中央凹陷处电切一小孔，钝性扩张造口部，并外翻其边缘。⑤卵巢打孔术：当腹腔镜下见卵巢增大，表面光滑，白膜增厚，灰白，发亮，包膜下有多个大小不等囊泡时，用针状电极在卵巢表面电灼打孔，每侧卵巢打孔4-8个，避免在卵巢门附近打孔。⑥其他类型卵巢囊肿剥除术（如畸胎瘤，单纯性囊肿等）。⑦输卵管间质部插管疏通术：宫腔镜直视下，用硬膜外麻醉导管插入输卵管开口，推进，反复多次，同时在腹腔镜下协助输卵管伸展。⑧宫腔镜子宫中隔电切术：用切割环切开子宫中隔达宫底，使宫底与双输卵管开口齐平；宫腔粘连切除术，恢复宫腔形态。上述手术术后放置宫内节育器防止宫腔粘连，术后人工周期治疗3个月，以促进子宫内膜修复，术后3个月取出节育器。⑨粘膜下子宫肌瘤切除术：先用环状电极切开肌瘤表面组织，必要时使用缩宫素，使瘤体突向宫腔，再分次切割，用卵圆钳取出切割组织，创面电凝止血或气囊尿管压迫止血。子宫内膜息肉切除术：将息肉套入切割环内，垂直切割息肉根部。凡不孕症患者粘连松解，疏通输卵管后常规行美蓝通液，所有病例术后常规应用抗生素3-5天，腹部切口采用3个0可吸收线皮内缝合。

　　2  结果

　　同一患者往往合并存在多种病变，本组中有37例占63.8%，仅单一病变者为21例，占36.2%，其中子宫中隔6例，子宫肌瘤4例，输卵管阻塞伴（或不伴）积水3例，宫腔粘连3例，盆腔粘连2例，子宫内膜异位症2例，畸胎瘤1例。除术前原有诊断，另术中有新发现病变者19例，占32.8%，其中发现合并另一种盆腔病变者13例（分别为子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管阻塞伴或不伴积水、多囊卵巢），新发现合并宫腔内病变者6例（为宫腔粘连、子宫内膜息肉、中隔子宫）。不孕症患者43例，占74.1%，其中原发不孕13例，继发不孕30例。17例输卵管阻塞伴或不伴积水病例，术中后美蓝通液显示13例完全疏通，占76.5%，另有2例术后仍双侧输卵管堵塞，1例左侧阻塞右侧通畅，1例因双输卵管积水严重，拟行试管婴儿，术中行双输卵管切除术。所有病例中，以子宫肌瘤18例及输卵管阻塞伴或不伴积水17例发病率最高，见表1。

　　表1    58例术后诊断（略）

　　3  讨论

　　3.1  宫腹腔镜联合手术，适用于疑宫腔病变和盆腔病变同时存在，或不能明确诊断时。有相当患者同时存在多种病变，如果单纯使用宫腔镜或腹腔镜进行诊治，就可能遗漏一些病变而影响患者的最终治疗效果。本组58例患者中存在多种病变者37例，术中有新发现病变者19例，有宫腔内手术者32例中仅9例为单纯宫腔内病变，而无合并盆腔内病变。因而两者联合使用，则能全面仔细检查及治疗宫腔内及盆腔内的多种疾病，避免了单方面使用的局限性。

　　腹腔镜监视下的宫腔镜手术，为子宫中隔、严重宫腔粘连以及较大或内突壁间子宫肌瘤的手术治疗提供了更为安全的手术方式。［１］本组子宫中隔切开12例，宫腔粘连分离7例，粘膜下子宫肌瘤切除3例，手术均在腹腔镜监视下进行，无一例发生子宫穿孔。在宫腔镜操作时，腹腔镜下若观察到子宫壁明显透光或局部组织泛白，则提示此处子宫壁已很薄，应立即停止此操作，以免子宫穿孔的发生。

　　输卵管炎症引起的输卵管阻塞是女性不孕的重要因素。对于不孕症患者，宫腔镜下输卵管插管疏通时不易插入阻塞段，甚至出现输卵管穿孔或出血，邻近脏器损伤等并发症。使用宫腹腔镜联合行输卵管输通术，可松解盆腔内及输卵管周围的粘连，使其恢复正常解剖位置，利于拾卵，还可以在腹腔镜下协助理顺输卵管内插管，避免损伤，提高疏通率和减少并发症。美蓝通液时能直接观察到输卵管是否通畅及通畅程度。本组不孕症43例，同时合并宫腔和腹腔病变者17例，两者联合手术对提高术后受孕率起到积极作用。因此宫腹腔镜联合手术是不孕症患者的首选手术治疗方式。

　　3.2  宫腹腔镜联合手术一次麻醉，一期手术可完成不同部位的手术，降低了手术风险，也避免了病人再次住院手术治疗另一类疾病的麻烦，减轻了病人的痛苦和负担。［2］其创伤小，出血少，对脏器干扰小，术后疼痛轻，并发症少，术后恢复快，可提高治疗效果和手术安全性，充分体现其临床运用的价值。

　　：

　　［１］  段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析.中华妇产科杂志，2002，6：342.

　　［2］  段华，夏恩兰，冯力民，等.电视宫腹腔镜联合手术85例报告.内镜杂志，1997，3（5）：38.