改良腹腔镜脑室腹腔分流术18例分析

【摘要】  目的：探讨改良腹腔镜脑室腹腔分流手术操作及临床应用价值。方法：回顾分析2003年8月至2006年5月行改良腹腔镜脑室腹腔分流术18例患者的临床资料。结果：手术均顺利，平均手术时间9min，无手术并发症。术后按Salmon标准评定：基本恢复正常14例，明显好转3例，轻度改善1例。结论：该术式具有操作简便、创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，是一种理想、可靠的手术方法。

　　【关键词】  脑室腹腔分流术；腹腔镜

　　The clinical observations of the modified laparoscopic ventriculoperitoneal shunt in 18 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the operational methods and clinical applications of modified laparoscopic ventriculoperitoneal shunt.Methods:18 cases underwent modified laparoscopic ventriculoperitoneal shunt from August 2003 to May 2006 were reviewed.Results:The eighteen cases were performed successfully without complications.The average operation time was 9 minutes.The cases were assessed by standard of Salmon after the operations:14 cases recovered to normal,3 cases improved obviously and 1 case improved gently.Conclusions:It seems that this method is a safe and ideal one with many advantages,such as minimal trauma,quick recovery and little complication.

　　【Key words】  Ventrideperitoneal cavity;Laparoscopy

　　脑积水是由于脑脊液在颅内蛛网膜下腔、脑室内异常积水，仅其部分或全部异常扩大。脑室分流术是将脑室内的脑脊液引导到身体的其他部位以恢复脑脊液分泌与吸收之间的平衡，从而达到脑积水的目的，其中应用最广泛的是脑室腹腔分流术（VP手术），我院自2003年8月～2006年5月，共施行腹腔镜脑室腹腔分流手术18例，即应用腹腔镜把分流管末端放入右膈下，并作了多项技术改进，操作简便，创伤小，效果好，无任何并发症，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  18例中男12例，女6例，26～58岁，平均455岁。其中外伤性脑积水16例，肿瘤性脑积水2例。患者均有不同程度的头晕、头痛、恶心、呕吐和行走不稳等症状，CT、MRI显示脑室扩大。临床诊断：梗阻性脑积水，有脑室腹腔分流指征。

　　12  手术方法  手术在全麻下完成，分神经外科组和腹腔镜组。神经外科组常规切开头皮、颅骨钻孔、穿刺脑室，将分流管脑端送入侧脑室约6～10cm，将分流管的揿压阀固定于骨孔外，按压阀时有脑室液自分流管腹腔端流出，证实分流管通畅后，经颈、胸部皮下隧道，将脑分流管腹腔端送至剑突下切口（约05cm长）。腹腔镜组在脐缘穿刺建立气腹后，插入直径10mm Trocar，维持CO2气腹压力10mm Hg。腹腔镜探查腹腔，在剑突下切口插入5mm Trocar，在分流管腹腔端用4号丝线结扎并预制结扎线环，拔出Trocar，以中弯血管钳将带有结扎线环的分流管送入腹腔，再插入Trocar，在腹腔镜直视下，调整分流管长度，按压右肋缘下，使预固定膈腹膜处局部膨出，并用电凝钩电灼一表浅小孔，便于钛夹插入固定。使用装有钛夹的钛夹钳经剑突下Trocar进入腹腔，将钛夹的一支臂插入分流管末端预制的结扎线环中，推送分流管至右膈下，适当用力直接将钛夹钳端1支刺入膈腹膜中，夹闭钛夹，刺入深度约05cm，过浅固定不牢，过深易出血，借结扎线环将分流管固定于右膈下。按压分流泵，确认腹腔内分流管有脑脊液流出。解除气腹，结束手术。

　　2  结果

　　腹腔镜组手术时间仅8～10min，平均手术时间9min，全组手术均获成功，术中无出血，术后无任何并发症。术后按Salmon标准评定：基本恢复正常14例，明显好转3例，轻度改善1例。术后随访10~23个月，平均13个月，未发生分流管堵塞。

　　3  讨论

　　脑积水是神经外科常见疾病，脑室腹腔分流是主要手段，传统腹腔内置管均采用剖腹手术完成，创伤较大，如果单纯将分流管放入自由腹腔内，分流管易被腹腔内组织包裹造成堵塞。Sekhar等［１］报告119例脑室腹腔分流术后的患者经过16个月随访，其中92例发生堵塞，堵塞的原因是大网膜包裹，管端周围炎症及异物，以及来自腹膜的内皮细胞所致。近年开展的腹腔镜脑室腹腔分流术，腹腔内操作是在电视腹腔镜下进行，手术简单直观，不仅术中可观察脑脊液流出情况，同时可于术后怀疑分流管阻塞时再次观察及调整。将分流管置于肝膈间隙，可避免管端开口被大网膜包裹或形成假性囊肿（内含脑脊液），使分流失败。而且分流管固定于膈肌上，可防止分流管脱出及扭曲，避免由于传统手术创伤或导管末端长期机械摩擦可能造成的肠穿孔、横膈穿孔和阴道穿孔等并发症，临床效果良好［２］。

　　在此基础上，我们又作了几点技术改进：（１）使用钛夹代替常规缝合固定，简化了操作；（２）仅用2个穿刺套管，且剑突下切口与分流管从腹壁引出口共用，仅为05cm，进一步减少创伤；（３）先用电钩在膈腹膜处电烧一小孔，便于钛夹插入固定，避免固定过浅或固定处出血；（４）低气腹压力，降低了膈腹膜张力，便于钛夹固定，固定前用手指按压右肋缘下，使固定处膈腹膜局部膨出，更利于钛夹固定，CO2气腹压力在10mm Hg以下，术野仍很清晰，并不影响操作，且避免了高CO2气腹压力的相关并发症。

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　　［１］  Sekhar LN,Moossy J,Guthkelch N.Malfunctioning ventriculoperitioneal shunts［Ｊ］.J Neurosurg,1982,56:411-416.

　　［2］  段国升，朱斌,主编.手术学全集：神经外科卷［Ｍ］.北京:人民军医出版社，1995：625.