改良法腹腔镜胆囊切除术在预防肝外胆管损伤中的作用
作者：李连金，徐中强，刘强，黄先彤，王福顺
【摘要】 目的：评价改良法腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）在预防肝外胆管损伤中的作用。方法：２５４例胆囊良性疾病全部采用安全线外Calot's三角后外侧入路的改良法显露“三管一孔一脏器”行ＬＣ。术前均不置胃、尿管，无需术中冲洗，据需要放置引流管。结果：全部病例均成功采用改良法ＬＣ完成，术后平均住院３d，７例置引流管。无胆漏、肝外胆管损伤或死亡病例，术后１月Ｂ超复查正常。结论：采用改良法ＬＣ能有效预防肝外胆管损伤。
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤；预防
Improved method to prevent extrahepatic bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy:with a report of 254 cases
【Abstract】 Objective:To evaluate the value of the improved method in preventing extrahepatic bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Two hundred and fiftyfour patients with benign diseases of gallbladder were adopted the improved method,exposing“threeduct,onehole and oneorgan”through posterior lateral portion of Calot's triangle begond the safeline in LC.All the patients did not need preoperative gastric canal and urinary canal insertion and interoperative washing.Drainage tube was placed according to the condition.Results:All patients were performed LC successfully with the improved method without conversion to laparotomy,among whom seven cases were placed drainage tube.The mean postoperative hospital stay was 3 days.No bile leakage,extrahepatic bile duct injury or death occured,and the typeB ultrasonic rechecking was normal one month later.Conclusions:LC with the improved method can effectively prevent injury of extrahepatic bile duct.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Ｂile duct injury;Ｐrevention
我院自２００４年３月至２００５年７月完成腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）２５４例，全部采用改良法，在预防肝外胆管损伤方面取得良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 胆囊炎或胆囊结石患者共254例，其中男９９例，女１５５例；１３～８４岁，平均５０岁。病程１d～２４年，平均６５年。慢性胆囊炎２２４例;其中合并胆囊结石２１８例，萎缩性结石性胆囊炎４例;合并肝硬化４例;肉芽肿性胆囊炎１例；胆囊颈部结石嵌顿３例；急性胆囊炎２０例，其中慢性胆囊炎急性发作１３例，坏疽１例，伴阑尾炎１例；胆囊息肉８例，胆囊胆固醇沉着症２例，腹腔粘连２０例。
12 手术方法 采用全麻，头高脚低位左倾２０°，人工ＣＯ２气腹压力为１０～１４mm Hg。先探查“脂肪窗”［１］及网膜孔，并于孔内置入一块小纱布。分离影响ＬＣ操作的粘连。用弹簧抓钳轻轻提起胆囊颈部，展开Calot's三角，左右旋转，于安全线外从Calot's三角后外侧剪开颈部腹膜，窥镜旋转４５°，从右向左用“梳，撕，钝性剥离”法找到胆囊壶腹及三角后间隙，显露“三管一孔一脏器”（threeduct,onehole and oneorgan，ＴＯＯ）［２］，前后结合，确认无误后常规离断胆囊管及血管，顺行或逆行切除胆囊，地毯式电凝胆囊床。所有病例术前均不置胃、尿管，术中无需冲洗，胆囊从脐孔或剑下戳孔取出，根据术中渗出情况放置引流管。记录术中术后肝外胆管损伤、胆漏、胆总管结石及术中中转开腹及术后１月Ｂ超复查和恢复情况。
2 结果
全部病例成功采用改良法ＬＣ完成，其中择期手术２３９例，急诊手术１５例；３孔法１４例，4孔法２４０例；术后平均住院３d，７例置引流管。手术时间１５～１８０min，平均４５min。全部病例均无肝外胆管损伤或死亡，无胆漏及中转开腹，术后１月Ｂ超复查未见异常。
3 讨论
为预防肝外胆管损伤，顺利开展ＬＣ，我们查阅了大量资料，充分利用开腹胆囊切除术经验，以安全线外Calot's三角后外侧入路，TOO 显露法，“宁伤胆不伤管”［３］，贴胆囊操作，三角内无电热操作及先易后难为手术原则，充分利用“脂肪窗”和网膜孔、胆囊壶腹等明确的解剖标志。经过大量的临床实践，我们认为改良法ＬＣ是预防肝外胆管损伤比较有效的措施，适合于初期开展腹腔镜手术的医师。
３１ 网膜孔常规放置小纱布 常规放置纱布是因为：（１）作为三角解剖背景，视野清楚，同时提示网膜孔右缘的位置；（２）防止胆汁及血液污染小网膜囊；（３）早期发现胆汁漏及出血；（４）必要时用纱布压住胆囊创面出血点，避免盲目操作带来的副损伤；（５）对取出胆囊前后因腹压变化而导致的微小胆漏或出血，用其蘸创面能及早发现；（６）对着纱布吸引可避免吸附肠管，损伤组织。
３２ 腹腔粘连的分解 将窥镜略推进，紧贴胆囊直视解剖，从右到左、由浅入深、逐层分离。分离粘连的目的是便于显露胆囊三角结构。不影响ＬＣ操作的粘连不予游离。
３３ 胆囊三角的解剖 一般采用田伏洲等［１］使用的“警戒线”右侧１５cm的平行线视为安全线；如果不能确定胆总管右侧壁，可将网膜孔右侧缘视为胆总管右侧缘。所有操作均在安全线右侧完成［１］。我们认为分离出胆囊管后直接７号丝线结扎牵引，便于上钛夹，还可防止结石下滑或血管出血。使用蚕食法离断胆囊管，便于术中观察断端情况，确定有无胆管损伤。采用安全线外Calot's三角后外侧［４］途径处理Calot's三角是因为：（１）胆囊动脉终末支多分布在胆囊颈左侧及后方的肝脏面，炎症时伴行淋巴结肿大，粘连明显；（２）三角区内胆囊管及血管变异多见，副肝管在此出现的几率较高；（３）三角区脂肪堆积可能，胆囊壶腹外形变化很大，标志有时不明显；（４）腹腔镜是仰视显像，窥镜可转换视线方向，利于多角度判断ＴＯＯ，同时后三角组织疏松，异常情况少见，从后外侧容易分出胆囊管，辨认壶腹并且容易看到危险管道的走行；（５）田伏洲等［１］提出“脂肪窗”概念，提出“警戒线”右侧１５cm为安全线，在临床我们也有类似认识。这确实是一个非常有用的解剖标志。我们以安全线为起点，从右向左分离，以胆囊管为中心显露ＴＯＯ也是很安全的，所有的操作不能超越警戒线。
３４ 复杂ＬＣ的处理 胆囊管结石嵌顿，可将结石挤回胆囊或切开体部取出结石；胆囊张力高，不能牵引者予以减压；术前Ｂ超示胆囊小结石或胆囊管增粗、急性胆囊炎时，７号丝线先结扎胆囊管；胆囊管短时可留下一段胆囊颈管保护胆总管，残端碘酊烧灼；急性或坏疽性胆囊炎，建议以钝性分离为主；充满型胆囊结石或萎缩性胆囊炎，可切开胆囊体部取出结石，用输尿管导管插入管道引导ＬＣ或逆行切除。
３５ ＬＣ中转开腹手术时机 萎缩性胆囊炎急性期，充满型胆囊结石且胆囊三角脂肪堆积，或胆肠漏等，腹腔粘连较重，逆行分离仍难以辨别ＴＯＯ；小网膜孔不通和肝十二指肠韧带右侧缘不能辨认；出现大出血经过纱布压迫处理无效，纱布有胆汁考虑有肝外胆管损伤不能镜下处理时，及时中转开腹是明智之举。
３６ ＬＣ肝外胆管损伤的预防 ＬＣ时，肝门解剖是仰视角度进行，胆管位置深，胆总管过度牵引成角，故胆管损伤部位高，误伤多在肝总管及肝管的侧壁。术中胆管损伤隐蔽，在胆总管较细时，易误将胆总管作为胆囊管处理。术中不明管道一定要追踪到进入胆囊才能离断。取胆囊时由于压力的降低，微小胆漏在白纱布上容易早期发现，三角处均不带电热操作或贴近胆囊手术，是为了防止肝外胆管的意外灼伤或迟发性胆漏。正规的ＬＣ培训，严格遵守手术原则，保持良好的心态，必要时中转开腹是ＬＣ顺利进行，预防并发症的重要保证。
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［１］ 田伏洲，王雨.医源性胆管损伤:基层如何预防［Ｊ］.四川医学，２００５，２６（３）：２７８-２７９.
［2］ 方驰华，杨继震，邓明福.“三管一孔一脏器”显露在预防腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的价值［J］.世界华人消化杂志，１９９９，７（３）：２３０-２３２.
［3］ 王克成，张康泰，邓小枫，等.３７ ０９３例腹腔镜胆囊切除术的报告［J］.腹腔镜外科杂志，２００２，７（３）：１３２-１３３.
［4］ 李忠堂，顾伏平，王国喜，等.胆囊后外侧入路行腹腔镜胆囊切除术的应用［J］.腹腔镜外科杂志，２００５，１０（１）：５５-５７.
