外置牵引线腹腔镜下胆总管切开取石的临床研究
【关键词】 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜
Clinical study of outward drawstring in laparoscopic choledocholithotomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the clinical application value of outward drawstring in allied application of laparoscopic and choledochoscopic in choledocholithotomy.Methods:Fifty patients with common duct stones that underwent choledocholithotomy by laparoscopy and choledochoscopy with outward drawstring were researched.Results:All cases were completes successfully with minute invasion,early recovery,few complications and short hospitalization time.Conclusions:The outward drawstring combine with laparoscopic and choledochoscopic choledocholithotomy is a minimal invasion,safe,dependable and effective methods with convenient operation and good curative effect.
【Key words】 Choledocholith；Laparoscopy；Choledochoscopy
随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的不断开展和手术熟练程度的提高，很多医师在此基础上开展了胆总管切开取石术(laparoscopic choledochdithotomy,LCTD)，并取得了良好的效果。我们设计采用外置牵引线腹腔镜下胆总管切开纤维胆道镜取石治疗胆总管结石50例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组男12 例，女38 例，32～70岁，平均58.2岁。右上腹痛2～13d，均经B超及CT检查证实，其中胆总管结石34例，胆总管结石合并胆囊结石16例。
１２ 手术方法 术前准备同LC，另外行肠道准备。采用硬膜外麻醉或气管插管全麻，常规创建气腹，患者头高足低位，左侧倾斜30°，采用4孔法，于脐部置10mm Trocar插入腹腔镜探查，然后于剑突下置10mm Trocar，腋前线及锁骨中线右肋缘下分别置5mm Trocar，插入器械，切除或保留胆囊，于肝十二指肠韧带处用电凝钩切开浆膜显露胆总管10～20mm，用胆道穿刺针试穿证实为胆总管后，在胆总管上缝2针4号丝线作为牵引线，将硬膜外导管内导丝对折插入16号针头内，将针头经右上腹插入腹腔，送入导丝并将右侧缝线用导丝拉出腹壁外，拔出针头，同法将左侧缝线于剑突下引出腹壁外，起牵引作用，并根据操作情况调整至适当位置达到良好的显露。用胆总管切开刀在两牵引线之间切开胆总管10～20mm，吸尽溢出的胆汁，纤维胆道镜探查胆总管并取石，取净结石后，胆总管内放入剪好的T形管，长臂经右上腹的穿刺孔引出，胆总管切口用30无创缝线缝合，文氏孔放引流管。其它操作同LC。在整个操作中，牵引线起着牵引显露胆总管的作用。
2 结果
50例手术均获成功，术中取出结石1～8枚。３８例放置T管，一期缝合12例。手术时间1.5～4h，平均2.2h。术中平均出血约60ml。患者术后6～12h下床活动，禁饮食48h，文氏孔引流管48～72h拔除，术后6d出院23例，其中带T管出院11例。术后10d夹闭胆总管，14d经Ｔ管造影无结石拔除引流管；其中2例发现有残石，带管6～8周后用纤维胆道镜经Ｔ管窦道取出。全组病例恢复顺利，平均住院15d，随访至今无复发，无手术并发症发生及死亡病例。
３ 讨论
应用腹腔镜微创外科手术方法胆管结石，具有患者创伤小、住院时间短、术后恢复快等优点［13］。但在胆总管切开取石、放置Ｔ管及缝合胆总管时由于显露胆总管欠佳，操作相对较困难。我们设计用外置牵引线的方法（与常规开腹胆总管牵引线作用相同），解决了这一难题，使操作变得简单，缩短了手术时间。
３１ 适应证 （1）胆囊结石合并胆总管结石和单纯胆总管结石是绝对适应证；（2）胆总管结石合并左右肝管结石、或并有肝内胆管结石位置在二级胆管，近端胆管扩张明显者；（3）以往有胆道手术史的复发性胆总管结石亦可适当选择。陈德兴等［４］报道了经腹腔镜治疗复发性胆管结石32例，2例因粘连中转开腹，30例获得成功；（4）胆总管扩张>8mm。
３２ 注意事项 （1）牵引线要够长度，放置位置合适，应既有利于显露，又不影响手术操作；（2）牵引线用力适当，勿用力过大引起胆总管裂伤。电视腹腔镜的出现，引起了整个手术操作的创新和革命，使之朝着微创化迅猛，大有代替传统手术之势。腹腔镜胆总管切开取石术除具有创伤小、恢复快、术后无残石发生等优点外，同时更适用于高龄、体弱者。外置牵引线使胆总管充分显露，简化了手术操作，缩短了手术时间，是一种具有推广价值的治疗方法。
：
［１］ 胡三元，亓玉忠，张建良，等.腹腔镜胆总管切开取石Ｔ管引流术210例报告［Ｊ］.手术学杂志，2000，４（4）：253－255.
［２］ 胡三元，亓玉忠，张建良，等.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石464例报告［J］.山东医药，2001，41（14）：7－9.
［3］ 冯伟，张震波，杨福泉.两镜联合手术治疗胆总管结石的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，200５，１０（６）：３６５－３６６.
［４］ 陈德兴，董加纯，赵淑清，等.经腹腔镜治疗复发性胆总管结石的临床研究［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2003，9（9）：537-539.
