脐部单孔法辅助性腹腔镜小儿阑尾切除术探讨
作者：罗蓬，张庭澍，李建阳，曹云，李利波，吕晓菲
【摘要】 目的：探讨脐部单孔法辅助性腹腔镜小儿阑尾切除术的可行性及临床意义。方法：选择性对36例小儿急、慢性阑尾炎行脐部单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术。脐部环形皱襞切口入路，腹腔镜和无损伤抓钳一并进入腹腔，在腹腔镜监视下，阑尾提出至脐部切口外，沿袭传统方法处理阑尾系膜及根部，完成阑尾切除术。结果：本组36例手术时间10～55min，平均20min。术后肛门排气时间5～32h，平均16h。住院时间2～7d，平均4d。均无腹腔感染，切口Ⅰ期愈合。其中33例随访2～13个月，无粘连性腹痛及脐疝，腹部无可见切口瘢痕。结论：脐部单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术快捷可行，是部分小儿阑尾炎集微创与美观于一体的理想术式。【关键词】 阑尾切除术；脐部；腹腔镜
2005年3月～2006年2月，我院选择性地对36例小儿阑尾炎行脐部单孔法辅助性腹腔镜阑尾切除术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组36例中男15例，女21例。3～16岁，平均11岁。急性单纯性阑尾炎21例，早期急性化脓性阑尾炎13例，慢性阑尾炎2例。1例并存美克尔憩室。气管插管全麻11例，基础加硬膜外麻醉25例。
12 应用设备 德国COMEG 10mm 30°腹腔镜及全套设备和器械，L型窄叶拉钩。
１３ 手术方法 术前常规应用抗生素，排空膀胱，不留置胃管及尿管，选择气管插管全麻或基础加硬膜外麻醉。沿脐下方环形皱襞切开皮肤及皮下组织180°，正中腹白线入腹腔。取头低左侧位，L型窄叶拉钩向右下腹上方提起切口腹壁，必要时于右下腹壁使用巾钳上提帮助显露，腹腔镜和无损伤抓钳一并入腹腔，进行探查，沿结肠带找到阑尾，抓钳抓住阑尾尖端，拔出腹腔镜，缓慢退出抓钳，以系膜为中心，弧形将阑尾提出，同时向回盲部方向牵拉脐部切口，纱布包裹阑尾，逐段提出分束缝扎、切断系膜，逐渐将阑尾提出腹腔外，阑尾根部给予7号丝线结扎，残端分别用3%碘酒、75%酒精及生理盐水处理，阑尾系膜覆盖残端，将残端还纳入右下腹腔，再次置入腹腔镜和无损伤抓钳，在无张力状态下检查阑尾残端和系膜有无出血，腹腔有无渗液，必要时清理腹腔。切口给予碘伏擦拭，整形缝合脐部切口。
2 结果
本组36例，手术时间10～55min，平均20min。1例美克尔憩室同时行肠契形切除、肠吻合术。术后肛门排气时间5～32h，平均16h。术后未使用镇痛剂。住院时间2～7d，平均4d，均无腹腔感染，切口Ⅰ期愈合。其中33例随访2～13个月，无粘连性腹痛及脐疝，腹部无可见切口瘢痕，满意度高。
３ 讨论
阑尾切除术是小儿腹部外科最常见的手术之一，严格意义上讲，也是剖腹探查术，一方面探查腹腔明确诊断，另一方面完成病变阑尾的切除。传统的剖腹阑尾切除术为右下腹5～7cm手术切口，手术效果确切，但无法回避小操作而大切口带来的腹壁损伤相对大，切口并发症多，肠功能恢复慢，肠粘连梗阻比例高的缺陷。随着外科微创理念的兴起，小切口阑尾切除术开始受到青睐，切口的减小使阑尾的寻找及提出成为难点，更无法对腹腔进行全面探查。应势而生的腹腔镜阑尾切除术，具有腹壁损伤小外，还具有视野开阔、寻找阑尾相对容易、适应证广，同时诊治有机地结合起来，可同时处理并存外科疾病，达到开腹阑尾切除术相同的目的而较少并发症，但因使用一次性耗材致医疗费用高，腔内操作繁琐费时，同时小儿气腹耐受性低，封闭性差，麻醉要求高，腹腔镜阑尾切除术远不如腹腔镜胆囊切除术得到广泛的应用。
如何利用传统手术体外处理阑尾系膜及根部确切快捷，腹腔镜技术探查及寻找阑尾容易的优势，两者长处良好地整合于一种术式中而避其短，近年来不少外科医师在这方面作了大胆尝试，“持硬麻、免气腹、小切口阑尾切除术”及“两孔法腹腔镜阑尾切除术”即是代表［1，2］，取得了良好的效果及腹部微创，但美中不足的是切口长度减小而位置未改变，仍可见右下腹切口瘢痕。
临床工作中发现，小儿腹壁薄，伸展性大，回盲部位置高且较游离，很容易将阑尾提出腹腔外，并且脐部相对大，又是腹壁最簿弱之处，使传统的右下腹切口转移至脐部成为可能。1例小儿慢性阑尾炎，拟行三孔法腹腔镜阑尾切除术，开放法建立气腹时，气腹机出现故障，我们从“小儿经脐入路可以作为一种手术探查切口”受到启式［３］，借鉴“持硬麻、免气腹小切口阑尾切除术”的经验，成功施行了第1例“脐部单孔法辅助性腹腔镜小儿阑尾切除术”。
本术式优点：（１）省略了腹腔内注气步骤，克服了气腹并发症，降低了麻醉要求，本组多数病例不需气管插管全麻；（２）用窄叶拉钩向病灶阑尾方向提起切口腹壁，利用腹壁的良好伸展性，缩短了阑尾提出脐部切口外的距离，减低了阑尾及系膜的张力，手术难度降低，提高了手术安全性；（３）没有复杂的腹腔内操作，不需要特殊训练，手术时间明显缩短，胃肠道干扰小，肠功能恢复快，不使用昂贵的一次性耗材，不遗留金属异物，降低了治疗成本；（４）不需要带操作孔道的平面腹腔镜，避免了操作器械与腹腔镜捆绑式联动带来的不便，且30°腹腔镜比平面镜视野更开阔；（５）阑尾切除在腹腔外，减轻了腹腔污染的机会；（６）集探查与操作于一孔，可一孔多用，同时处理美克尔憩室等并存外科疾病；（７）一旦探查不适宜行本术式，可改行三孔法腹腔镜阑尾切除术，不影响手术进程及质量，即可作为三孔法腹腔镜阑尾切除术的前期准备步骤，为患儿选择个体化理想手术方案；（８）利用脐部的环形皱襞作切口，术后腹部无可见切口瘢痕，集微创与美观于一体。
本术式适宜证及禁忌证：适宜于慢性阑尾炎、急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎。凡是影响阑尾完整地从脐部切口提出、腹腔内病灶处理不彻底及存在切口感染高危因素的病例均为禁忌。
手术注意事项：（１）牵拉阑尾适度，切勿将禁忌病例滥用于本术式；（２）Ⅱ类切口注意保护，术毕给予碘伏擦拭；（３）系膜宜分束缝扎，防止牵拉脱落；（４）阑尾切除后，残端回纳腹腔，常规解剖位下确认无出血及副损伤。
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［１］ 姜田军,尹惠生,门延平,等.腹腔镜阑尾切除术的改进与探讨［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2005，10(1):26.
［２］ 周辉霞,周颀,卞红强,等.两孔法腹腔镜小儿阑尾切除术体会［Ｊ］.中华小儿外科杂志，2003，24:232.
［3］ 张文同,庄岗,刘宪强,等.经脐入路在小儿腹部外科手术中的应有［Ｊ］.临床小儿外科杂志,2004，3(1):9-10
