胸腔镜微创Nuss手术治疗小儿漏斗胸

           作者：李同义，孙晓东，张华，门秀东，孔庆元，崔海波

【摘要】  目的：探讨胸腔镜辅助下漏斗胸矫形术（Nuss手术）的优越性。方法：在胸腔镜辅助下实施漏斗胸矫形术2例。结果：手术过程顺利，手术时间分别为35、30min，术中出血1~2ml，均恢复顺利，分别于术后第4天和第5天出院，分别随诊1年和10个月无任何并发症出现。结论：Nuss手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、手术创伤小、无手术瘢痕、矫形效果好等优点，手术方法安全可行，值得推广。

　　【关键词】  Nuss手术；漏斗胸；胸腔镜

　　Thoracoscopicassisted Nuss operation in treatment of child pectus excavatum

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the advantages of thoracoscopicassisted Nuss operation in treatment of child pectus excavatum.Methods:2 cases underwent thoracoscopicassisted Nuss operation.Results:The operations were performed successfully.The operation time was 35min and 30min.The introperative blood loss was 12ml.2 cases recovered completely and were discharged on 4th and 5th day after operation.The followup was one year and ten months.No complication was observed.Conclusions:Thoracoscopicassisted Nuss operation has many advantages such as small and masked incision,short operation time,little blood loss,quick recovery,little trauma.It is a safe and reliable prodecure.

　　【Key words】  Nuss operation;Pectus excavatum;Thoracoscope

　　我科自2005年4月共行2例胸腔镜微创Nuss手术小儿漏斗胸，收到良好效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  2例患儿均为男性，年龄分别为4岁1个月和5岁4个月，均于出生后一年内发现前胸凹陷，凹陷容积分别为55和60ml，凹陷最深处与胸椎前缘距离分别为2.0和1.7cm。

　　12  手术方法  均用气管内插管全麻。患儿取仰卧位，首先测量患儿胸壁，选择合适长度的支架，调整支架的弯曲度。在胸骨凹陷最低点的同一水平处，两侧胸壁腋前、后线之间各做一1.5~2cm的横切口。在胸腔镜直视下，将扩展钳经右胸腔切口沿预选定的肋间隙缓慢向左侧通过胸骨下陷处，在胸骨后越过纵隔，至左侧切口穿出，把支架连到扩展钳上，引导支架凸面朝后拖过胸骨后方，支架到位后，将其翻转180°，使胸骨和前胸壁突起成期望形状。单侧支撑架套入固定器，将固定器缝在肋骨骨膜上，再把固定器与胸壁及支架缝在一起。术毕右胸腔置闭式引流。

　　2  结果

　　手术过程顺利，手术时间分别为35和30min，术中出血约1~2ml，术后使用抗生素预防感染3~5d，于术后48h拔除胸腔闭式引流，均恢复顺利，分别于术后第4天和第5天出院，分别随诊1年和10个月无任何并发症出现。

　　３  讨论
   
　　漏斗胸是小儿最常见的胸壁畸形，发病率可达0.1%~0.3%［1］，男女之比为4：1。其特点是以剑突为中心的胸骨下段及相应的肋骨向后凹陷，使得凹陷胸骨后缘与椎体前缘之间的距离缩短，使心脏受压、移位，以及大血管扭曲。从而影响心脏，使其搏出量减少，胸腔的整体容量减少，肺的扩张受到抑制，此为生理上的心肺功能损害。另外，因胸壁畸形外观，可造成患儿自卑感和心理损害，所以我们应重视漏斗胸的矫形治疗。

　　漏斗胸的目的在于通过纠正畸形，从而改善心肺功能，解除患儿和亲属的心理压力，预防漏斗胸的并发症如脊柱侧弯，扁平胸等。漏斗胸传统手术方法有两大类：（1）Wada胸骨翻转术；（2）Ravitch手术及改良方法。前者因损伤大，矫形效果欠佳，已弃用［2］。后者术后胸前留一长约10cm手术疤痕，影响矫形效果，术后易发生扁平胸、内固定物（如克氏针）易滑动致穿破皮肤、心包等并发症，常导致矫形失败［3］。

　　随着腔镜技术的不断，1998年Nuss教授首先介绍了胸腔镜辅助下漏斗胸矫形术（Nuss手术）［4］，由于Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术，从而快速地被外科医师所接受。术后，胸部外观及患儿和亲属的满意程度较传统手术有明显的改善［5］。

　　3.1  手术最佳年龄  根据患儿生理特点，矫形手术最适宜的年龄是3~7岁。因为（1）心肺功能损害不重，手术矫正漏斗胸后，心功能迅速恢复，肺功能也逐渐恢复；（2）由于心理上的认知能力是随着年龄增长的，所以畸形对学龄前儿童心理损害还不深，畸形纠正后可使这种损害迅速淡忘，而不致造成较深的心理损害；（3）漏斗胸的并发症如脊柱侧弯，不对称漏斗胸，胸骨扭转等尚未出现。

　　3.2  手术适应证  广泛对称的漏斗胸尤其合并扁平胸是Nuss手术的最佳选择。

　　3.3  术后并发症及预防  （1）气胸及皮下气肿：由于患儿胸壁薄，伤口漏气、患儿哭闹等原因所致。术后要保持胸腔闭式引流通畅，术后48h后胸透显示无气胸，尚可拔除胸腔闭式引流。另外在引流管周围、伤口处放置油纱布，也可有效防止气胸及皮下气肿的发生；（2）支架移位：多因支架固定器固定于肋骨骨膜上不牢靠所致；（3）疼痛不适：支架局部刺激所致，少见，可致获得性脊柱侧弯，必要时可服止痛药物。

　　3.4  术后注意事项  （1）拔胸腔闭式引流后可在搀扶下起床活动，并进行深呼吸锻炼；（2）一周内不屈曲、不转动胸腰，不滚翻；（3）术后一月内背部保持挺直，两月内不弯腰搬重物，三月内不要进行剧烈运动；（4）睡觉尽量平卧；（5）避免外伤及剧烈运动；（6）支架于术后两年以后取出；（7）如遇外伤、呼吸困难，立即就诊拍胸部正侧位X片。
   
　　Nuss手术具有切口小而隐蔽、手术时间短、出血少、活动早、创伤小、无手术瘢痕、矫形效果好等优点，我们认为此手术方法安全可行，值得推广。

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　　［１］  李正，王慧贞，主编.先天畸形学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：323.

　　［2］  佘亚雄，主编.小儿外［M］.北京：人民卫生出版社，1995：80.

　　［3］  Pevni,Lev Ran O,Shapira I,et al.Combined repair of pectus excavatum and coronary artery bypass grafting Eur［J］.Cardiothorac Surg,2000,17(4):495-497.

　　［4］  Nuss D,Kelly RE,Croitor U Dp,et al.A 10year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum［J］.Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

　　［5］  曾骐，彭芸，贺延儒，等.Nuss手术治疗小儿漏斗胸60例回顾分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2004，20（4）:223-225.