脾叶动脉相关的腹腔镜下脾脏大体解剖的临床应用研究

       作者：王连臣，胡三元，张光永，张海峰，陈波，刘崇忠

【摘要】  目的：腹腔镜下对与脾叶动脉相关的脾脏大体解剖观察，研究腹腔镜脾切除术（LS）时脾蒂血管的最佳处理方式，并探讨腹腔镜部分性脾栓塞术脾脏疾病的可行性。方法：对30例完全腹腔镜脾切除时对脾切迹分布、脾叶动脉阻断后脾供血界面变化、脾叶动脉处理方式进行归纳分析。结果：30例LS观察脾切迹分布：脾前缘切迹一个6例，占20%；二个13例，占43.3%；三个11例，占36.7%。脾叶动脉阻断后脾供血界面：分界清晰28例，占93.3%；分界模糊2例，占6.7%。界面分布在脾切迹所在平面或其延长线上，而与之相对的脾门区基本无二级血管，为脾叶动脉血管间隙。LS需要结扎、夹闭的脾叶动脉数：二支19例，占63.3%；三支7例，占23.3%；四支4例，占13.3%。腹腔镜下脾蒂血管处理方法：电凝+超声刀分离、钛夹+线结扎脾叶动脉23例，占76.7%；超声刀分离+ EndoGIA 6例，占20%；超声刀分离、线结扎+LigaSure 1例，占3.3%。30例LS中无术中凶险出血，无术中副损伤，无中转开腹。结论：LS时用电凝+超声刀分离、钛夹+线结扎脾叶动脉的“二级脾蒂离断术”处理脾蒂血管安全可靠，更符合我国医疗消费水平。应用腹腔镜行脾脏叶动脉或段动脉结扎，对临床上需要行部分性脾栓塞术(PSE)疾病的治疗将是一种新的微创治疗方法。

　　【关键词】  腹腔镜；脾脏；解剖

　　Research of the clinical application on anatomy of splenic lobial artery in laparoscopic splentomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To sdudy the suitable way of treating vessels in laparoscopic splenectomy(LS) through summing up and classifying the distribution of spleen lobial artery.To investigate feasibility on laparoscopic treatment splenic disease which need block the splenic artery in LS.Methods:The anatomy of splenic artery and the bloodsupply interface after blocking the splenic artery were analyzed in 30 cases reaceiving laparoscopic splenectomy.Results:The distribution of splenic impression was observed in 30 cases of laparoscopic splenectomy.One anterior impression:6 case(20%),two:13 cases(43.3%),three:11 cases(36.7%).The bloodsupply interface after blocking the splenic artery:28 cases(93.3%)had clear interface,2 cases(6.7%)had not clear interface.Bloodsupply interface locates in the plane or elongation of splenic impression.The number of spleen lobial artery which needed to be ligated by suture or occlused by titanium clips:19 cases(63.3%) were two lobial artery,7 cases (23.3%) were three,4 cases (13.4%) were four.Methods of treating spenic vessels:diverging with coagulation+ultrasonic knife,treating vessels with titanium clips+ligation were 23cases(76.7%).titanium clips+EndoGIA were 6cases(20%).Ultrosonic  knife+LigaSure were case(3.3%).There was not dangerous bleeding,side injury and conversion to open surgery.Conclusions:Diverging with coagulation+ultrasonic knife,treating vessels with titanium clips+ligation in LS  is a safe procedure.It's a suitable operation to the living condition of our country.The management of ligating lobial artery or segmental artery under laparoscopy may be a new and small invasive method to those patients who need receive partial splenic embolization.

　　【Key words】  Laparoscopy;Spleen;Anatomy

　　自1991年首例腹腔镜脾脏切除术（LS）成功以来，腹腔镜脾脏切除术在临床上得到较快推广应用，已成为血液病脾脏切除术的“金标准”。但是，多年来腹腔镜脾脏外科多就LS适应证、手术可行性、手术的安全性、手术体位、手术器械、手术入路、手术并发症等方面进行探讨，而对于腹腔镜下脾脏叶动脉相关的活体解剖观察尚未见报道。现将30例LS与脾脏叶动脉相关的腹腔镜下活体解剖观察报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  完全性腹腔镜脾切除术30例，其中男11例，女19例。8~43岁，平均25.4岁。术前确诊为原发性血小板减少性紫癜25例，遗传性球形红细胞增多症3例，溶血性贫血2例，均经内科系统治疗，疗效不佳。血小板(40～60)×109/L 14例，(60～100)×109/L 21例，>100×109/L 8例。脾脏最大者14cm×8cm×4cm。

　　1.2  手术方法  患者仰卧位，左季肋区垫高，手术床右侧倾30°。均采用气管内插管全麻。CO2气腹压力12~14mm Hg，一般不超过15mm Hg。于脐部、剑突下、剑突和脐连线中下1/3处、左锁骨中线肋缘下（根据脾脏大小Trocar位置可改变）分别穿刺10、5、5、10mm Trocar，由脐部Trocar置入30°腹腔镜。探查腹腔内其他脏器有无病变。手术由脾下极开始，显露脾结肠韧带后，用电凝钩或超声刀分离切断。用拨棒将脾下极向上内侧挑起，显露脾肾韧带，用电凝钩或超声刀切断。无创伤抓钳钳夹胃底和胃体向内侧牵拉，暴露脾胃韧带。脾胃韧带较短，为防止损伤胃壁，应靠近脾侧游离，上钛夹夹闭胃短动静脉后切断或用超声刀切断。用拨棒将脾上极向腹侧挑起，暴露出脾膈韧带并切断。腹腔镜脾切除术在脾脏周围韧带游离完毕后，解剖出脾动、静脉各分支即脾叶动静脉，分别上钛夹夹闭或丝线结扎或圈套器结扎然后切断，或脾动静脉用EndoGIA离断。将切除的脾脏放入标本袋（可用一次性吸引管包装袋代替），并拖至脐孔戳孔，扩大戳孔至2~3cm，袋内碎脾后取出，注意勿弄破标本袋。仔细检查创面有无渗血、有无副脾残留、胃肠有无损伤后，生理盐水冲洗腹腔，脾床处放置腹腔引流管，清点纱布、器械无误后，放CO2气腹，撤除腹腔镜器械，关闭切口或戳孔。

　　1.3  腹腔镜下观察  LS术中观察脾脏前缘切迹分布、二级血管夹闭后脾脏供血界面变化、腹腔镜下脾蒂血管离断方法。术中即时视频及图像采集并留取资料，便于术后补充使用。

　　2  结果

　　2.1  LS时观察脾前缘切迹分布及二级血管阻断后脾供血界面变化  脾切迹分布：脾前缘切迹一个6例，占20%；二个13例，占43.3%；三个11例，占36.7%（图1~图3）。与传统资料［1］比较无统计学差异(P>0.05)。统计结果见表1。
脾动脉二级血管阻断后脾供血界面变化：分界清晰28例，占93.3%；分界模糊2例，占6.7%（图4）。

　　2．2  LS中需结扎或夹闭脾二级动脉血管数及脾蒂血管处理方法  腹腔镜下脾二级血管数（图5,图6）：一支0例，占0%；二支19例，占63.3%；三支7例，占23.3%：四支4例，占13.3%；五支以上0例。脾蒂血管处理方法：电凝+超声刀分离、钛夹+线结扎脾叶动脉23例，占76.7%；超声刀分离+ EndoGIA 6例，占20%；超声刀分离+LigaSure 1例，占3.3%（图7~图10）。30例LS中无术中凶险出血，无术中副损伤，无中转开腹，术后顺利康复。

 
　　表1 腹腔镜脾切除观察脾切迹分布与传统资料的对比（略）

　　χ2=5.784，P>0.05差异无显著性

　　3  讨论

　　目前行LS多以原发性血小板减少性紫癜、遗传性球形红细胞增多、溶血性贫血、外伤性脾破裂等为主。这类脾脏基本在正常大小或轻度肿大，无脾脏周围炎症。无门脉高压症性脾脏肿大及血管的扩张迂曲，脾血流量无明显变化或稍有增加，脾动脉管径不增粗或增加不明显［2］。本组完全腹腔镜下脾脏切除术30例中，确诊为原发性血小板减少性紫癜25例，遗传性球形红细胞增多症3例，溶血性贫血2例。脾脏基本正常大小或轻度肿大，无脾脏周围炎症，无脾周血管的扩张迂曲。

　　脾切迹多出现在脾脏前缘，位于脾前缘中下13处，一般为2~3个。本组LS 30例中，腹腔镜下观察到脾脏前缘切迹数一个6例，占20％；二个13例，占43.3%；三个以上11例，占36.7％。与以往大体解剖报道［1］相似。LS术中发现，结扎脾脏叶动脉后脾脏血供即刻发生变化。阻断的血管所供血脾脏组织缺血，颜色渐变暗紫，光泽渐退，与正常血供脾组织之间有明显分界线，界面极为清楚。可分为下极、上极和少数中间部分，多呈扇形或楔形分布。腹腔镜直视下进一步验证了脾脏血供呈节段性分布的特点。同时可见血供界面的分布多在脾切迹所在平面或切迹的延长线上。这与已往报道［3］脾脏叶、段间相对无血管区87％在脾切迹所在平面或切迹的延长线上相符合。而与切迹相对的脾门区基本无二级血管，为脾叶动静脉血管间隙。在此间隙中轻柔解剖分离，相对较少碰到大血管，便于使间隙上下二级血管显露而分别处理，不会引起汹涌出血。因而，脾切迹的出现对分离脾叶动脉（脾脏二级脾蒂血管）的操作有提示作用。    LS中，需要结扎或夹闭的为脾蒂二级血管，即脾叶动脉。本组资料中需丝线结扎或钛夹夹闭的血管一般为2~4支，明确为脾脏叶动脉者占86.7％，另有13.3％ 管径稍细的动脉血管因在LS中对脾门作过多解剖无益，而未追踪其真正起源。腹腔镜下观察血管更为清晰，腹膜下或脂肪组织下方有条索状隆起，稍作分离，可发现有动脉搏动。在脾门前2～4cm处均可分出脾脏二级血管，大部分见脾叶动静脉分为两支，且动静脉可单独分离，分别结扎。本组LS资料中脾蒂血管用电凝钩+超声刀分离、钛夹+丝线结扎脾叶动脉23例，占76.7%；无术中凶险出血、无副损伤及中转开腹，术后顺利康复。由此可见，以脾叶动脉相关的腹腔镜下脾脏大体解剖为基础，在LS时用电凝钩+超声刀分离、钛夹+线结扎脾叶动脉的“腹腔镜下二级脾蒂血管离断术”处理脾蒂血管安全可行，更符合我国目前医疗消费水平。

　　随着介入技术的不断和完善，目前部分性脾栓塞术（PSE）已广泛应用于脾功能亢进、溶血性贫血、原发性血小板减少性紫癜、外伤性脾破裂及控制门脉高压等许多疾病的。但是，术中如何实时、客观而准确地控制脾脏栓塞体积，尽管中外学者已进行过许多有益的探索，目前临床上仍没有很好的解决这一问题，目测法在临床上应用仍最为广泛。即采用低压流控法分次少量注入栓子，并反复行脾动脉造影，根据造影发现脾动脉血流变化情况估计脾脏栓塞程度。当脾动脉造影发现血流稍减慢时，估计脾脏栓塞体积为30%～40%；如果发现脾动脉血流明显减慢，则栓塞范围为50%～60%；如见脾动脉血流出现短暂停留或呈蠕动前进，则栓塞范围为70%～80%［4］。依据经验的目测法较简便，但是主观性太大，误差亦较大，栓塞不足和过度栓塞都难以避免。还有作者［5］应用脾下极动脉栓塞法，目的是避免脾脏过度栓塞，亦可防止栓塞脾上极动脉后并发的左下肺炎。但往往脾栓塞分布不均，易致脾亢复发［6］。另外在临床实际工作中有部分脾动脉栓塞时导管超选择并不能顺利进行。而在本组LS资料中观察到，结扎脾脏叶动脉或其分支后阻断之血管所供血的脾组织与正常血供脾组织之间有明显分界线，界面极为清楚。且在腹腔镜直视下完全阻断脾脏一叶或一段血供，其阻断程度直观、确切，脾脏血管阻断体积术中既可确定。单纯结扎脾脏部分血管对腹腔镜器械要求不高。因此提出，应用腹腔镜行脾脏叶动脉或段动脉结扎，脾动脉末段完全或不全性结扎同样能达到部分性脾栓塞术的治疗效果，甚至优于部分性脾栓塞术的治疗效果。而这一方法对临床上需要行部分性脾栓塞术的疾病的治疗将是一种新的微创治疗方法。

　　：

　　［1］  马彦文,冯克俭,王羽，等.脾动脉的应用解剖观察［J］.牡丹江医学院报，1997，18（2）：1-2.

　　［2］  张振宏.人脾动脉在脾段内的节段性分布［J］.解剖学报，1984，15（1）：9.

　　［3］  梅雀林，李彦豪，鲁恩洁.部分性脾栓塞术相关的血管造影解剖［J］.临床放射学杂志，2000，19（4）：211-213.

　　［4］  Spigos DG,Jonasson O，Mozes MF,et al.Partial splenic embolization( PSE) in the treatment of hypersplenism［J］.AJR,1979,132:777.

　　［5］  李京雨,张新国,赵振琴,等.部分性脾动脉栓塞方法探讨［J］.介入放射学杂志,1994,3（1）:15-17.

　　［6］  Watanabe E,Todani T,Noda T.Changesin splenic volumeafterpartial splenic embolization in chirdren ［J］.J Pediatr Surg,1996,31:241-244.