两种腹腔镜子宫切除术式探讨
【关键词】 子宫切除术；腹腔镜
To explore two operative patterns of laparoscopic hysterectomy
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the clinical value of two kinds of laparoscopic hysterectomy.Methods:Retrospectively analyzed the data of 96 cases by classical intrafasacial superacervical(CISH group)and 45 cases by laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH group),including operative patterns,complications and cause of converting to open operation.Results:The success rate of CISH group is 88.5%, including 8 cases of 11 cases converting to open operation were previously operated in pelvis or abodomen,and the rate of complications is 16.5%.On the contrary,the success rate of LAVH group is 95.6%,including 6 cases were previously operated not in the uterus but in the pelvis or abodomen and there was no any complication.Conclusions:Laparoscopic hysterectomy is worth spreading because of its minimal invasion.Therefore,the key of decreasing complications is based on selecting of proper operative patterns in view of different situation.
【Key words】 Hysterectomy;Laparoscopy
子宫切除术是妇科最常见的手术之一，而腹腔镜子宫切除术以其损伤小、出血少、恢复快等优点，已成为妇科最受关注的代表性术式，主要有腹腔镜筋膜内子宫切除术（CISH），腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH),腹腔镜全子宫切除术（LTH)，腹腔镜次全子宫切除术（LSH)，目前临床上最常用的是CISH和LAVH。本文收集我院腹腔镜子宫切除术14１例患者的资料，其中CISH 96例，LAVH 45例，就这两种术式的临床应用价值进行回顾性分析，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 我院行腹腔镜子宫切除术14１例，其中CISH 96例，LAVH 45例，35～62岁，平均442岁，既往有盆腹腔手术史CISH组21例，2次以上手术史9例；LAVH组有盆腹腔手术史6例，无2次以上手术史。子宫大小：CISH组＞孕12周27例，孕8～12周54例，＜孕8周15例；LAVH组＞孕12周6例，孕8～12周15例，＜孕8周24例。所有患者均无生育要求，术前常规宫颈细胞学检查及分段诊刮排除恶性病变，术后病理诊断与术前基本一致。
12 手术方式 采用气管插管全身麻醉及连续心电监护。
121 CISH 参照 Semm 教授改良术，步骤如下：（１）取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿，头低臀高倾斜30度；（２）切开脐孔上缘刺入气腹针，注入CO2，气压达11～13mm Hg，置入10mm Trocar,放入腹腔镜；（３）在左右下腹相当于麦氏点处分别置入10、5mm Trocar；（４）在耻骨联合上方3cm向左3cm置入5mm Trocar；（５）放置举宫器；（６）超声刀电凝切断圆韧带、输卵管间质部、卵巢固有韧带，如切除附件则切断骨盆漏斗韧带；（７）剪开膀胱腹膜返折稍下推膀胱；（８）根据宫颈大小选择合适宫颈旋切器旋切，穿出宫底后退出旋切器；（９）扎紧宫颈峡部套圈线，子宫体缺血变色，子宫粉碎成肉条状取出体外，加固套扎宫颈残断1～2次；（１０）电凝宫颈残端，特别是颈管和两侧子宫动静脉血管；（１１）经阴道缝合宫颈残端。
122 LAVH 手术步骤 （１）、（２）、（３）、（５）、（６）、（７）同CISH组，三孔操作，以下转入阴道手术：近宫颈外口膀胱沟稍下方处环形剪开阴道黏膜，分离宫颈与膀胱、直肠间疏松组织，打开子宫膀胱、子宫直肠返折腹膜，进入盆腔钳夹切断缝扎两侧骶主韧带、子宫动静脉，完整取出子宫，缝合阴道顶，腹腔镜下检查盆腔创面无出血后关闭切口。
2 结果
21 手术成功率 96例CISH，85例在腹腔镜下完成，手术成功率885%，11例中转开腹其中宫颈肌瘤1例，阔韧带肌瘤1例，术中大出血2例。LAVH45中1例因子宫＞12周合并子宫与周围组织大片状粘连而中转开腹，手术成功率956%。
22 并发症 CISH组并发症发生率为165%,1例术中发现尿袋充气，11例术中出现血尿，腹腔镜下检查均未发现明显膀胱损伤，术后留置尿管4~7d，并给予抗生素未造成不良后果；12例（141%）并发症均发生于前50例CISH，之后改进第4穿刺点，取点位置在耻骨联合上3cm向左3cm后未发生类似情况。术后一个月仍有阴道出血2例(24%)，经改进手术方法，如低位套扎宫颈，阴道宫颈端缝合前填塞明胶海绵，术后48h阴道填塞碘伏纱条，未再发生宫颈残端出血。我院开展LAVH起步较CISH晚，已有一定的腹腔镜手术经验，病例选择较为慎重，39例（867%）子宫大小＜孕12周，6例既往盆腹腔手术均非子宫手术，LAVH组无1例发生并发症。
3 讨论
31 术式选择 1989年Reich［１］报道首例腹腔镜全子宫切除术及1991年Semm［２］成功施行CISH术至今，腹腔镜子宫切除术已成为有多种手术方式，技术成熟的子宫切除方法之一，随着微创技术的发展，妇科腹腔镜技术已在临床上广泛应用。CISH采用鞘内切除宫颈的方法，不改变阴道长度，保留了盆腔支持组织的完整性，可防止术后阴道壁的膨出；由于未损伤子宫动脉干及宫颈旁神经丛，术后对性功能、膀胱直肠功能的影响不大，CISH最大优点在于去除疾病的同时保留了器官的功能，性生活质量高又能防止宫颈残断癌的发生，因此，对年龄＜40岁宫颈无病变的患者，CISH是较理想的子宫切除术式。LAVH圆韧带、附件、盆腔粘连在腹腔镜下处理，子宫动静脉、骶主韧带经阴道处理，子宫从阴道取出。经腹腔镜松解盆腔粘连，处理子宫附件后，为接下来的阴道手术部分创造了有利条件，减轻了阴道子宫切除的难度，提高了手术安全性，使阴式子宫切除手术成功率提高到94%［３］。LAVH的真正意义在于它扩大了阴式子宫切除的应用范围，使年龄＞45岁宫颈有病变需要全子宫切除的患者免受开腹之苦。Devendrak［４］认为在需要开腹子宫切除的患者中LAVH是适宜的选择。
32 中转开腹 CISH组中转开腹11例中有盆腹部手术史8例，2次以上手术史6例，727%中转开腹缘于盆腹腔手术后引起的严重粘连。27例子宫孕＞12周有5例中转开腹，＞孕12周子宫中转开腹率为185%，本组资料显示除近宫颈周围的肌瘤子宫大小对手术影响不大。LAVH组6例有盆腹腔手术史均非子宫手术，1例因宫颈肌瘤，1例因子宫＞孕12周且存在大片状粘连改开腹手术，中转开腹率44%,本组分析手术成功率高可能与子宫大小、子宫膀胱直肠返折无粘连有关。大多数疏松粘连或局部致密粘连，经锐性分离或电凝切断可分解，因此有盆腹腔手术史不应成为腹腔镜子宫切除的绝对禁忌证，能否进行手术主要取决于术者操作技巧的熟练程度和盆腔粘连程度，术前应根据既往手术类型和手术次数，结合妇科检查及B超检查，评估手术可行性，有两次以上盆腹腔手术或检查有严重粘连，应慎重考虑腹腔镜子宫切除。应该认识到腹腔镜手术受到术野的限制，无法替代开腹手术医师双手探查的感知，严重的盆腹腔粘连在腹壁穿刺时就承担了巨大的风险，术前仔细询问病史及妇科检查，及时终止手术转开腹手术是明智的选择［５］。
33 手术并发症的预防 腹腔镜手术是一种高风险手术，尤其是子宫手术，据报道腹腔镜子宫切除并发症发生率58%~16%［６，７］。本资料CISH并发症发生率165%，多发生于开展腹腔镜手术初期，有人［８］指出术中及术后并发症在腹腔镜子宫切除术中至少在该技术初期应用阶段是不可避免的，手术安全性取决于手术指征的掌握和术者腹腔镜手术经验的积累，少于100例镜下手术经验者的并发症发生率是有100例以上手术经验者的4倍，因此开展腹腔镜必须循序渐进，从简单到复杂，谨慎操作，最大限度减少并发症的发生。本资料并发症主要为膀胱损伤，可能由于盆腹腔手术后膀胱粘连位置偏高，下推膀胱或Trocar穿刺时损伤所致。分离子宫膀胱返折处粘连应紧贴宫颈锐性分离，可选择耻骨联合上3cm向左旁3cm为Trocar穿刺点，术中发现血尿、尿袋充气或膀胱区血肿，应高度怀疑膀胱损伤，可在腹腔镜下膀胱内灌注美蓝液，观察盆腔有无美蓝溢出，或行膀胱镜检查。大穿孔应立即镜下修补，损伤较小可不作膀胱修补，术后留置尿管7~10d，并给予抗生素。CISH因在宫颈峡部水平套扎，子宫动静脉未切断，输尿管不易损伤。另外阴道出血也是CISH术后常见的并发症之一，由于颈管旋切后鞘内小动脉裸露，缝扎部位与套扎线之间有一定空隙，难以压迫导致出血。术时应在阴道内尽可能上推宫颈，低位套扎，选择合适的旋切器旋切，既要避免旋切过多造成膀胱直肠损伤，又要防止旋切过少套扎不紧出血，应对宫颈残端血管电凝夹闭。LAVH手术时子宫动静脉不强求在腹腔镜下处理，可视术中的情况而定，以手术容易操作为原则，如子宫较大可先行肌瘤剥出，或先套扎宫颈峡部旋切部分宫体再从阴道取出。
须知，腹腔镜手术是开腹手术经验与腹腔镜镜下操作技巧的结合，熟知腹腔镜手术器械的性能得心应手，绝非一日之功;并且腹腔镜手术又是器械依赖性手术，优良的器械对手术成败至关重要。随着手术器械设备的不断完善，手术操作技巧的不断提高，妇科腹腔镜手术将会逐渐取代传统开腹手术成为妇科医师首选术式，而根据不同的病情选择适合的手术术式可大大减少并发症的发生，提高手术安全性，更好的造福于妇科病患者。
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［１］ Reich H.Laparoscopic hysterectomy［Ｊ］.J Gynecol Surg,1989,5:213-216.
［2］ Semm K.Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy:a new CASH method withoutcopotomy［J］.Geburtshilfe Frauenheilkd,1991,51:996-1003.
［3］ 袁碧波，陈亚萍.借助腹腔镜阴式子宫术与经腹子宫切除术的随机性、前瞻性、多中心研究［J］.国外医学妇产科分册，1999，26（6）：３６７.
［4］ Devendra K,Tay SK.Laparoscopicallyassisted vaginal hysteredomy(LAVH)an alternativeto abdominal hysterectomy［J］.Singapore Med J，2002,43(3):138.
［5］ 王春平,房木强,黄志欣，等.主动中转开腹在妇科腹腔镜手术中的作用［J］.内镜杂志，2002，8（12）:56-57.
［6］ 陈建利，张向宁，江森.腹腔镜子宫切除术的主要并发症及防治对策［J］.国外医学妇产科分册，1998，25（2）:77-80.
［7］ 刘彦，张惜阴.上海市14所近10年妇科内镜手术并发症的分析［J］.中华妇产科杂志，2002，37(11):646-649.
［8］ 韦继红.腹腔镜子宫切除术应用价值的研究进展［J］.腹腔镜外科杂志，2002，7（4）:254-255.
