急性胆囊炎腹腔镜手术１０３例临床分析

【摘要】  目的：探讨急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）的适应证及方法。方法：回顾分析103例急性胆囊炎腹腔镜手术的临床资料。结果：103例中97例完成ＬＣ，6例中转开腹，全组无胆漏及肝外胆管损伤等并发症，无死亡病例。结论：急性胆囊炎腹腔镜手术是安全可行的，适应证应遵循个体化原则，成功的关键是正确处理Calot三角，适时中转开腹。

　　【关键词】  急性胆囊炎，胆囊切除术，腹腔镜

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）已开展十余年，但对急性胆囊炎（acute cholecystitis，AC）的LC尚存争议。我院2002年1月～2006年4月行LC443例，其中AC 103例，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组103例中男49例，女54例；26～75岁，平均41.70岁。临床表现均有典型胆绞痛史，Murphy征阳性81例，体检扪及胆囊肿大49例，术前体温>38℃35例。血WBCl0.0～12.0×109/L19例，12.0～20.0×109／L78例，>20.0×109／L6例。术前B超证实胆囊均明显增大，8～10cm33例，10～15cm67例，15cm以上3例；胆囊壁厚>5mm28例；胆囊颈部结石嵌顿74例。

　　1.2  手术方法  全麻，建立二氧化碳气腹，仰卧，头高足低、左侧倾斜15°。采用3孔法（26例）或4孔法手术，探查腹腔，了解手术操作难度，决定术式。分离粘连，显露胆囊及胆囊管，胆囊颈部结石嵌顿张力高者先行胆囊穿刺减压，胆囊管上钛夹或丝线结扎后上钛夹，胆囊动脉上钛夹，顺行、逆行或顺逆结合剥离胆囊，切除的胆囊及结石经剑突下孔取出或装入标本袋取出；因广泛粘连显露困难者则中转开腹。胆囊床处置引流管(73例)。术后6～24h下床活动、进食，抗生素应用1～3d，腹腔引流管视情况手术后24～48h拔除。

　　2  结果
   
　　103例中97例完成LC，其中顺行15例，逆行19例，顺逆结合63例，6例中转开腹。手术时间1～3h，平均1.75h。全组无胆漏及肝外胆管损伤等并发症，无死亡病例。住院时间3～7d。平均4.8d。

　　3  讨论

　　3.1  急性胆囊炎腹腔镜手术的适应证及手术时机  AC行LC一直存有争议，目前对其手术时机和适应证尚无统一标准。在LC开展早期，因胆囊壁充血水肿明显、胆囊张力高、术中渗血较多、夹持困难等，AC曾被列为LC绝对禁忌证［１］。随着LC经验的积累，仍有专家将其视为相对禁忌证［２］。但也有学者［３-５］认为AC早期水肿明显，充血较轻，LC安全有效，住院时间短，并发症少；中后期水肿充血明显、粘连重，LC难度大，反不安全。张能维等［６］认为除了坏疽性胆囊炎，所有的胆囊炎均是LC适应证。Abdelkader［７］认为在AC发病24～48h，胆囊壁只有水肿而无明显充血，病情控制后4～6d胆囊壁与周围组织虽有粘连，但较疏松，易剥离，只要胆囊壁充血水肿轻，Calot三角解剖结构清晰，有经验的外科医师仍可顺利完成。Phillips［８］认为AC是否行LC主要根据B超的影像学检查，尤其是胆囊壁厚度、胆囊大小和结石位置。笔者认为AC行LC的时机和适应证无固定准则，应遵循个体化原则。

　　3.2  成功的关键  AC行LC成功的关键是正确处理Calot三角。Calot三角炎症水肿、粘连，先分离胆囊周围的粘连，寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部，避开肝外胆管向胆囊壁方向分离，从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁，勿急于游离胆囊管，上钛夹时应放松胆囊管，避免牵拉胆总管成角而误为胆囊管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹。当Calot三角分离困难而无法显露胆囊管时，不能强行分离以免损伤肝外胆管，此时应逆行与顺行相结合，以逆行游离为主，游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管，切除胆囊。本组多数采用了顺逆结合法，全组无胆漏及肝外胆管损伤等并发症，无死亡病例。

　　3.3  适时中转开腹  中转开腹并不意味着LC的失败，它是LC的补充，是手术安全的保障，要避免过分追求低中转率而致患者副损伤的悲剧。遇到难以控制的出血，Calot三角结构不清，冰冻样粘连，胆囊管无法显露，胆囊管坏疽，可疑胆道损伤时，均应及时中转开腹。本组中转开腹者均与Calot三角粘连紧密，经顺逆行分离仍不能清晰解剖Calot三角有关。

　　：

　　［１］  Moore MJ,The learning curve for laparoscopic cholecystectomy［J］.Am J Surg,1995，7:55.

　　［２］  曹月敏.腹腔镜外［Ｍ］石家庄:河北科学出版社，1999，270

　　［３］  陈训如，罗丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防［Ｊ］中华医学杂志，1996，76(6):392-393

　　［４］  Abdelkader H.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［Ｊ］J Laparoc Surg，1994，1:9-16

　　［５］  Jose MV.Jose MD,Van LV,et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute chole cystitis［Ｊ］.J Laparoc Surg,1994，5:305-309

　　［６］  张维能.急性胆囊炎的腹腔镜切除术［Ｊ］内镜杂志，1998，4(1):33-34.

　　［７］  Abdelkader H.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［J］.Laparos Surg，1994，5:305-309.

　　［８］  Phillips EH，Canroll BJ，Bailly，et al.Laparoscopic cholecystectmy in acute choiecystitis［J］.Arch Surg，1992，58:273.