结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术体会

【摘要】  目的：探讨胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）的手术方法。方法：回顾分析102例胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎行ＬＣ的临床资料。结果：94例完成LC,8例中转开腹。结论：术者熟练的操作是胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎LC成功的关键,胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎行LC是安全可行的。

　　【关键词】  胆囊结石嵌顿；胆囊切除术，腹腔镜

　　The experience of laparoscopic cholecystectomy for calculus incarcerated cholecystitis

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the experience of treatment for calculus incarcerated cholecystitis in neck of gallbladder.Ｍethods:The clinic data of 102 cases of calculus incarcerated cholecystitis in neck of gallbladder by LC were analyzed retrospeclively.Ｒesults:94 cases were treated with LC successfully and 8 cases were converted to open procedure.Ｃonclusions:LC is a safe and feasible modus for calculus incarcerated cholecystitis in neck of gallbladder,but the surgeon who performd such kinds of LC should be well trained and expert in LC.

　　【Ｋey words】  Calculus incarceration in gallbladder;Cholecystectomy,laparascopy

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为胆囊疾病的金标准。在LC过程中常可遇到胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎,临床处理时会有一定的困难,现将102例LC术中胆囊颈部结石嵌顿的治疗体会报道如下。

　　１  资料与方法

　　１１  临床资料  102例中男48例,女54例。2１~82岁,平均543岁。术前B超诊断胆囊萎缩9例,胆囊肿大33例,胆囊颈部结石嵌顿69例。病程3月~37年,术前2月内有急性发作史者56例。

　　１２  手术方法  气管插管全麻下按常规LC手术。对于术中发现胆囊体积增大、胆囊壁水肿明显、张力增高,妨碍抓持或影响胆囊颈部显露者先行胆囊穿刺，吸出胆囊内积液或胆囊开窗减压,再按常规方法切除胆囊；如胆囊颈部无明显粘连或虽有粘连但尚能在镜下分离者,则分离粘连后处理胆囊管和胆囊动脉再顺行切除胆囊;对胆囊三角解剖关系欠清或粘连严重者,视情况逆行切除或必要时中转开腹;对术中创面渗液较多、胆囊周围炎症水肿严重者,术后于右肝下间隙内或网膜孔内放置引流管。

　　２  结果

　　胆囊颈部结石嵌顿１０２例中完成ＬＣ ９４例，中转开腹８例，中转率7.8%，其中Mirizzi综合征2例,胆囊三角区严重粘连呈“冰冻状”3例,出血1例,胆道损伤1例,萎缩性胆囊炎1例。术中见结石嵌顿在胆囊管内者47例(46.1%）,结石嵌顿在Hartmann's袋55例(53.9%)。1例胆道损伤LC术后1周行胆肠吻合术,术后随访1年无胆管炎发作。3例术后1~4月发热、黄疸、腹痛等,经B超、CT等检查证实胆总管结石,经ERCP取石后治愈,取出结石1~3枚,结石直径0.1~0.5cm;胆漏2例,经引流、对症治疗痊愈。所有病例随访3月~2年,均无其他并发症。

　　３  讨论

　　随着LC数量的增多和手术经验的积累,其适应证也在不断扩大,部分相对禁忌证甚至是绝对禁忌证现已成为适应证。临床实践表明,对胆囊颈部结石嵌顿行LC是安全可行的,但手术难度较常规ＬＣ大,术中如处理不当可致严重并发症。

　　３1  术前详细了解病情,尽量完善术前检查,尤其是B超检查结果，以便了解患者的胆囊病变情况、大小、形态、结石的大小和分布、胆囊壁的厚度、胆总管有无扩张等。

　　３２  手术时机的选择  胆囊结石嵌顿多伴有急性炎症,易造成胆囊壁的水肿和周围组织如大网膜、十二指肠或胃等脏器的粘连。过早手术,炎症水肿未消退吸收,会增加手术难度,此时强行操作极易造成胆道及其它脏器的损伤。本组大多在炎症控制后2~4周手术,可降低并发症和中转率，提高LC安全性及成功率。

　　３３  胆囊颈部结石嵌顿尤其是结石嵌顿于胆囊管时常伴有胆囊内积液,胆囊肿大、张力增大，造成术中抓持牵引困难,影响操作。我们的体会是直接用专用的穿刺针在胆囊底部穿刺抽吸胆囊内积液或用电凝钩在胆囊体部直接开窗引流减压,以利于术中抓持,为手术操作提供方便。

　　３４  胆囊颈部结石嵌顿的处理和胆囊切除  对胆囊颈部结石嵌顿的处理需根据结石嵌顿部位的不同采取不同的方法进行处理。胆囊结石嵌顿可嵌顿于胆囊管内和Hartmann's袋内。嵌顿于胆囊管内的结石多为03~05cm的小结石,较大的结石大多嵌顿于Hartmann's袋内。对于前者可先尝试用分离钳沿结石下缘轻轻将结石推挤回胆囊,以分离出足够长的胆囊管上钛夹；如胆囊管短,只有上一枚钛夹的间隙,则在结石下缘紧靠结石处上一枚钛夹,在钛夹和结石间剪断胆囊管;如结石嵌顿较紧,且胆囊管无间隙可供上钛夹时,可在胆囊侧后壁靠近Hartmann's袋附近切开胆囊壁,挤出结石,使胆囊管有间隙后再上钛夹,剪断胆囊管;如结石嵌顿在胆囊管内,且距胆总管较近,则可在结石表面,胆囊侧后壁切开胆囊管的一部分,长度不超过结石的1/2,且距胆总管至少要预留上一枚钛夹的距离,将结石取出或用分离钳将结石挤压出胆囊管,再上钛夹。在处理结石时尤其要注意:(1)切忌暴力,以免造成胆道损伤和出血；(2)挤压或挤推结石时注意方向,避免将结石挤入胆总管。本组有3例术后发生胆总管结石,可能与手术中操作不慎将胆囊管内结石挤推入胆总管所致；(3)结石嵌顿较紧时,有报道采用将结石钳碎后挤回胆囊的方法进行处理［1］,我们不赞成采取这种方法。这样做有造成将细小结石落入胆总管内的危险,尤其是嵌顿于胆囊管内的细小结石。较大结石多嵌顿在Hartmann's袋内,对于这种情况处理起来相对嵌顿于胆囊管的结石要容易。只要胆囊管有足够长度,可以直接上钛夹夹闭胆囊管,不必过多理会嵌顿的结石；如胆囊管较短,可直接紧贴结石上1~2枚钛夹,在结石和钛夹间剪断,胆囊管远端不必再上钛夹。在夹闭胆囊管前须确认胆囊管和胆总管之间的关系,防止牵引过度引起的胆总管成角,造成胆道损伤。本组有1例胆道损伤就是在夹闭胆囊管时不慎造成胆总管横断。

　　３５  放宽术后放置引流管的指征  术后常规放置腹腔引流管，通过观察腹腔引流液的量和性状及时了解腹腔内情况。本组有2例术后发现引流液中有胆汁,证明胆漏,经对症引流、抗炎和支持而痊愈。

　　３６  正确掌握中转开腹时机  本组LC中转率为78%,高于常规情况下的中转率(21%)［2］,也高于同期我们的中转率［３］。但LC的中转开腹并不意味LC的失败,是正确地走向安全有益的一步［４］。对Mirizzi综合征、胆囊三角粘连成“冰冻状”或胆囊严重萎缩等情况,应果断及时中转手术；在手术过程中如出现镜下无法处理的出血、胆道损伤等情况应立即中转手术。为此我们认为,在LC过程中要克服盲目自信和片面追求低中转率。

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　　［１］  黄其根,王明俊,顾立三,等.胆囊颈部结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜手术68例治疗体会［Ｊ］.腹腔镜外科杂志,2001,６（4）:210-211.

　　［２］  刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156 820例腹腔镜手术综合报告［Ｊ］.中华普通外科杂志,2001,１６（9）:562-564.

　　［３］  包炎毅,阎波,朱雯怡,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因分析［Ｊ］.微创外科杂志，2002,6(3):490-491.

　　［４］  邝耀麟.腹腔镜胆囊切除术在老年人中的应用［Ｊ］.腹部外科杂志，1997,10(1):11-13.