后腹腔镜输尿管上段切开取石术12例报告

            作者：杨志坚，程德志，刘肇华，郭文邦，叶建俊，覃文

【摘要】  目的：探讨经后腹腔镜输尿管上段切开取石术输尿管结石的临床价值和疗效。方法：对12例（14侧）输尿管上段结石采用后腹腔镜治疗。结果：均一次性取石成功，一侧手术时间72~163min，平均89min,出血量25~80ml。术后1~2d拔除导尿管，7d拆线治愈出院。3~4周后门诊拔出双J管。结论：对结石直径较大、质硬、多次ESWL碎石失败、嵌顿时间长或有息肉包裹、输尿管严重迂曲的输尿管上段结石进行后腹腔镜治疗，安全、微创、疗效确切。

　　【关键词】  上段输尿管结石；后腹腔镜;治疗

　　Retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy:with a report of 12 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate  the clinical value and efficacy of retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy.Methods:12 cases underwent retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy.Results:All cases underwent operations successfully.The mean operative time was 89(72163)min.The blood loss was about 2580ml.Catheters were removed within 12 days after operation.Patients can be discharged within 7 days.Conclusions:Retroperitoneoscopic upper ureterolithotomy is a safe and effective way for patients with large stones,or failure of extracorporeal skockwave lithotripsy(ESWL),or long time of incarceration，or failures of the upper urinal calculi operations as well as other complications.

　　【Key words】  Upper uretal calculi;Laparoscopy;Treatment

　　采用腹腔镜行输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的又一个微创治疗手段。我院自2002年6月至2005年12月运用腹腔镜对12例（14侧）上段输尿管结石进行腹腔镜切开取石治疗，效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  本组12例共14侧，病史3月~5年。其中男5例，女7例，2例双侧结石均为女性患者。18~52岁，平均38岁。左侧6例，右侧4例，双侧2例；结石大小8mm×12mm~15mm×26mm。术前B超示患肾有不同程度的积水，IVU显示患者肾脏功能减退。2例为阴性结石，术前经逆行造影确诊。合并肾内小结石8例。8例有ESWL治疗史。

　　1.2  手术方法  采用腰麻联合硬膜外麻醉，先取截石卧位，经输尿管口插入F5的输尿管导管，上至结石下方。再取健侧卧位，于第12肋尖后下方1cm处作约2cm切口，分离组织直达腰背筋膜，食指推开腹膜，置入自制水囊注生理盐水400~500ml保持5min创建腔隙。窥镜套管置入腹膜后间隙，7号丝线缝合收紧切口，注入二氧化碳，气压15~20mm Hg，置入腹腔镜。于腋前线及腋后线与结石标志定点垂直连线处各作一0.5和1.0cm的小切口，直视下置入相应套管。找到肾脂肪囊，游离并显露肾下极。在肾下极、腰大肌外缘、腹膜区域内仔细寻找输尿管。找到输尿管上段结石位置，以小尖刀切开输尿管，分离钳取出结石。将输尿管导管从输尿管的远端拉向近端置入肾盂，或以肠线1~2针缝合输尿管切口。经腋后线穿刺点放入胶管引流。输尿管导管放置失败者，可在腹腔镜手术结束后，经膀胱放入双J管。未作输尿管切口缝合者，在术中直视放入内支架管。

　　2  结果

　　12例患者均顺利完成手术，一侧手术时间108~212min，平均136min。出血量约25~80ml。术后1~2d拔除导尿管，7d拆线出院。3~4周后门诊拔出双J管。术后皮下气肿3例，2~5d吸收。未见穿刺口感染、尿漏、脏器损伤等并发症。随访3~12月，患侧输尿管通畅，B超示患侧肾积液减轻。

　　3  讨论

　　输尿管结石占泌尿系结石的33%~54%［1］，而位于输尿管上段的结石常比较大，其自然排石率仅为22%。由于排石率较低，因而易引起上尿路的梗阻，停留时间长引起炎性息肉及纤维组织增生包裹，ESWL治疗效果欠佳。而运用输尿管镜进行内镜治疗，易引起结石回推入肾内。随着泌尿微创技术的，目前约95%的病例可应用ESWL、URL、MPCNL的微创方法治愈输尿管结石。但一些硬度大、体积大、嵌顿时间长、输尿管L型迂曲的上段输尿管结石病例治疗时，上述方法也存在局限，这时可选择采用腹腔镜微创治疗。Wickam首先于1979年经后腹膜腔途径应用腹腔镜成功施行输尿管切开取石。目前，手术入路通常有经腹腔和后腹膜腔两个途径，经腹腔途径解剖位置清晰，术野空间大，而且可以同时处理输尿管各段或双侧输尿管病变的优点，但对腹腔干扰大，易造成如肠管损伤、术后肠麻痹、肠粘连、漏尿和腹腔感染等并发症。而经后腹膜腔途径取石具有创伤小、痛苦少、恢复快的优点［２］，与ESWL、URL、MPCNL等相比具有1次性取净结石，无须重复或多次治疗，亦可以同期治疗其他并发的泌尿系疾病的优点［３］。

　　在进行腹腔镜输尿管切开取石术中准确快速寻找到结石段输尿管是手术的关键。我们采用以下方法：（1）为准确定位，术前固定体位后，在体表放置标记物进行X光片定位，以利于手术穿刺点的选择；（2）提高寻找输尿管的技巧，熟悉局部解剖位置，以“一肌二线三带”［４］的解剖特点寻找结石，腰大肌为标志，肾脏下极和后腹膜交界线，沿腰大肌表面向前内侧方分离容易找到输尿管；镜下输尿管表面可见有蔓状血管网覆盖，结石位置段的输尿管呈梭型膨大；术前已置入输尿管导管者可沿导管向近端寻找；（3）手术初期，我们曾遇到镜下耗时较长仍找不到输尿管结石所在位置的病例２例，最后以食指在腋后线的切口直接探入，通过触摸结石或输尿管内的导管协助寻找，结果成功找到了结石。

　　在进行输尿管切开取石后，早期6侧我们都进行切口缝合1~2针，术中经切口或术后经膀胱置入双J管作内支架引流，由于后腹膜腔空间狭小，镜下缝合和置入双J管的操作困难而且技巧要求很高，因而往往耗时较长。而后期8侧，则采用术前经膀胱置入双J管至结石下方，取石后直视下把双J管拖入肾盂内，并不作输尿管切口的缝合，经临床观察并未见尿漏的发生，唐来坤等［５］认为采用输尿管取石后留置双J管、切口不缝合的方法是有效可行的。这样既简化了程序，又可有效预防输尿管狭窄的发生。但是，作者则认为如术中切口未做缝合，又未能将预置的双J管拖入肾盂内，则要在腹腔镜直视下重新放入双J管，以确保内引流通畅，减少尿外渗、肾周感染等并发症的发生。

　　目前，腹腔镜输尿管切开取石术的手术指征各家意见不一，韩见知等［６］认为，结石直径大于06cm，质硬、多次ESWL碎石失败、嵌顿时间长或有息肉包裹、输尿管严重迂曲者适宜腹腔镜。而有泌尿系手术史、过于肥胖、合并先天泌尿系解剖异常、心肺等重要脏器失偿不能耐受长时间手术者不适合腹腔镜治疗。

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　　［1］  王仁顺，谢衡生，莫克俭，等.输尿管结石治疗与进展［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（10）：636-637.

　　［2］  Feyaerts A,Rietbergen J,Navarra S,et al.Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi［J］.Eur Urol,2001,40:609-613.

　　［3］  邹晓峰，黄明，袁源湖，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术（附81例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2004，25（9）：613-615.

　　［4］  刘伟民，陆曙炎，邹建纲，等.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术54例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2002，17（12）：644-645.

　　［5］  唐来坤，陆立平，蔡永葆，等.腹膜后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术（附8例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（7）：417-418.

　　［6］  韩见知，庄乾元，主编.实用腔内泌尿外［M］.广州：广东科技出版社，2001：279-282.