腹腔镜辅助下全结直肠切除术治疗结直肠多发性疾病

     作者：陶凯雄，王国斌，张波，陈道达，蔡开琳，舒晓刚，卢晓明，龙跃平，陈景波

【摘要】  目的：探讨腹腔镜辅助下全结直肠切除术结直肠多发疾病的可行性与安全性。方法：回顾性分析11例在腹腔镜辅助下进行的全结肠切除术患者的临床资料,其中家族性腺瘤性息肉病(FAP)2例,息肉癌变2例,结直肠多发癌3例,慢性溃疡性结直肠炎2例，慢性顽固性便秘2例。结果：11例腹腔镜辅助下全结肠切除术均成功,手术时间约(348±47)min,术中出血量约(187±68)ml,术后胃肠功能恢复时间(65±18)h,辅助切口3～5cm,术后无腹腔出血、感染、吻合口瘘等并发症;随访6～24月,大便5～12次/d；无肿瘤复发、转移。结论：在熟练掌握腹腔镜操作技术和开腹大肠切除技巧的前提下,完成腹腔镜辅助下全结直肠切除术是安全可行的。

    【关键词】  腹腔镜;全结直肠切除术;结直肠疾病

      【Abstract】  Ｏbjective:To study the feasibility and safety of treating colorectal multiple diseases by total colorectal resection assisted by laparoscopic surgery.Methods:The clinical data of 11 cases underwent total colorectal resection assisted by laparoscopic surgery were analyzed retrospectively.The cases included familial adenomatous polyposis(2 cases),polypi underwent carcinomatous change (2 cases),multiple colorectal cancers（3 cases),chronic ulcerative clotis(2 ases),chronic and refractoriness constipation(2 cases).Results:All of the 11 cases were underwent the total colorectal resection assisted by laparoscope successfully.The operative time was(348±47）min.The intraoperative blood loss was (187±68)ml.The recover time of gastrointestinal function was(65±18)h.The incision length for assist was 35cm.There were no bleeding and infection of abdominal cavity,stomal leakage and other complications.The followup time was 624months and no tumor recurrence was found.The defecation frequency of the cases were 512times/d.Conclusions:Total colorectal resection assisted by laparoscope can be performed safely and effectively by the surgeon who is experienced with laparoscopic operation and laparotomy techniques.

    【Key words】  Laparoscopy；Total colorectal resection；Disease of colorectum

    自腹腔镜胆囊切除术(LC)开展以来,腹腔镜外科手术的微创优势使其在外科领域的应用日益普及,普外科绝大多数的手术均已在完全腹腔镜或腹腔镜辅助下进行,尤其是近些年来腹腔镜技术在胃肠外科领域的应用成为热点［１］。但对于腹腔镜下全结直肠切除术,由于手术操作复杂、切除范围广、涉及多个脏器,淋巴清扫广泛等问题,国内外相关报道不多。我们近几年来尝试在腹腔镜辅助下进行全结肠或结直肠切除术治疗多发性结直肠疾病,取得了近期良好效果,现报道如下。

    １  资料与方法

    1.１  临床资料  2003年12月至2005年12月入住本院腹腔镜胃肠外科中心11例结直肠疾病患者,男7例,女4例;28～65岁;其中,家族性腺瘤性息肉病(FAP息肉>100个)2例,息肉癌变2例,结直肠多发癌3例,慢性溃疡性结直肠炎2例,慢性顽固性便秘合并结肠黑变2例:便秘患者行钡剂灌肠检查及肠道慢传输试验;家族性结直肠腺瘤性息肉病患者、溃疡性结直肠炎及结直肠癌患者,均需纤维结肠镜及病理组织活检。

    １2  手术方法

    1.2.1  麻醉及体位  术前准备同传统开腹手术；均采用全身静脉麻醉,取截石位,术中安置导尿管;气腹压力维持在12～14mm Hg；麻醉前静脉滴注全天半量抗生素。

    1.2.2  腹部气腹套管及术者位置设计  分别于脐上或下作１０mm观察孔、右上腹5mm、右下腹腹股沟韧带上方12mm作主操作孔、左上腹10mm、左下腹5mm等位置植入相应套管5～6个；丝线缝合固定套管。术者位置根据手术进程而定,行低位直肠、乙状结肠切除时,术者立于患者右侧；行左半结肠、横结肠切除时,术者立于患者两腿之间；右半结肠切除术时,立于患者左侧。

    1.2.3  手术过程  对于肿瘤患者或腺瘤息肉恶变者,手术全过程应遵循肿瘤根治原则,包括肿瘤非接触、血管根部淋巴组织清扫、切口保护、低渗盐水或无菌蒸馏水冲洗腹腔等措施。手术进行顺序,低位直肠游离―乙状结肠游离―左半结肠游离―右半结肠游离;运用超声止血刀、电凝剪刀、速扎系统(LigaSure)等游离直肠系膜、乙状结肠系膜、降结肠侧腹膜、结肠脾区、肝区、胃结肠韧带、升结肠侧腹膜,显露并保护双侧输尿管；于结肠系膜上暴露出肠系膜血管,分离并保留回结肠血管主干;游离全结肠,恶性肿瘤患者于相应系膜血管根部结扎并切断:直肠上血管、乙状结肠血管、左结肠血管、结肠中血管、右结肠血管;切断直肠侧韧带,分离骶前间隙,裸化中下段直肠至肠壁:腔内旋转型EndoGIA离断直肠下端；延长右下腹主操作孔至3～4cm斜型切口,塑料套保护切口,取出全结肠,距回盲部8～10cm处切断回肠,游离长约40cm的末端回肠,作一20cm长的“J”型贮袋,其中间安放吻合器底钉座,还纳腹腔;生理盐水或低渗盐水、无菌水冲洗腹腔,关闭切口,重新建立气腹,观察体内创面有无活动性出血。

    1.2.4  消化道重建  充分扩肛,选择29～33cm管型吻合器,将“J”型贮袋底钉座与经肛门置入直肠中下段,或经肛管之吻合器行回肠直肠,回肠肛管端侧吻合术,确认无肠系膜扭转、无张力,吻合安全；术毕于盆腔吻合口附近置橡胶引流管一根,从左下腹引出体外,腹腔放入低分子右旋糖苷或透明脂酸钠预防肠粘连。

    1.2.5  息肉癌变和恶性肿瘤患者术后行CF/5-Fu化疗,每4周1次,共6次。

    1.3  疗效观察  术后腹腔出血,肠道功能恢复情况,切除肿瘤标本淋巴结数目,吻合口瘘,每天排便次数,伤口恢复,肿瘤复发、转移等。

    1.4  随访  所有患者术后均在随访中,随访时间6～24月。

    ２  结  果

    所有病例均在腹腔镜辅助下完成手术,无中转开腹病例,其中腹腔镜辅助下全结肠切除、末端回肠直肠上端吻合术3例,腹腔镜辅助下全结肠直肠中上端切除、末端回肠“J”形贮袋直肠下端吻合术5例,末端回肠“J”形贮袋肛管端侧吻合3例；恶性肿瘤标本切除淋巴结数目(23±14)个;手术时间约(348±37)min,术中出血量约(187±58)m1,辅助切口(3～5)cm,术后肠道功能恢复时间(65±18)h,术后无腹腔出血、感染、吻合口瘘、肠粘连、肠梗阻等并发症；随访6～24月,大便5～12次/d;其中1例恶性肿瘤患者术后3月出现贮袋吻合口扭转肠梗阻行再次手术恢复良好;恶性肿瘤病例近期无肿瘤复发、转移。

    ３  讨  论

    原发于结直肠的器质性疾病大多需要外科手术切除结直肠以达到彻底治疗的效果,如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及其癌变、结直肠多发恶性肿瘤、溃疡性结直肠炎、先天性巨结肠症、慢性顽固性便秘并黑变等疾病。常见的全结直肠切除手术有3种,（1）全结直肠切除、回肠直肠吻合术(IRA)；（2）全结直肠切除、回肠末端储袋肛管吻合术(IPAA)；（3）全结直肠切除、末端回肠造口术。传统开腹手术切口长、创伤大、恢复慢、术后并发症如肠粘连、吻合口瘘等发生几率高,术后生活质量不高。自Jacobs等［２］首次成功地进行腹腔镜结直肠手术以来,尤其随着腔镜技术的不断成熟,手术器械的日益进步,包括超声刀、速扎系统(LigaSure)、腔内切割缝合器及吻合器等的应用,使腹腔镜结直肠手术的应用、手术成功率等不断提高、并发症正在逐渐减少。然而腹腔镜辅助下全结直肠切除术由于具有手术切除范围广泛,操作复杂,技术难度大,手术时间长等特点,国内外报道不多［３］。

    近年来,也有关于腹腔镜辅助下或手助腹腔镜下全结肠切除术治疗炎症性肠病或家族性腺瘤性息肉病(FAP)的报道［４，5］通过将腹腔镜辅助下全结直肠切除术与传统开腹手术进行临床对比研究,发现腹腔镜组术后肠道功能恢复时间、住院天数、术后并发症等明显少于开腹手术组;显示出腹腔镜辅助下全结直肠切除术在技术上的可行性及治疗的彻底性。

    我们在近三年内运用腹腔镜技术对11例需要外科治疗的结直肠多发性疾病进行腹腔镜辅助下全结肠或全结直肠切除术,其中2例结直肠息肉恶变和3例结直肠多发癌,通过与同期同类手术比较,除手术时间较长外,术后胃肠功能恢复、伤口恢复等具有明显优势,无术后腹腔出血、感染、肠粘连、以及吻合口瘘等手术并发症,获得较好的近期临床疗效。其中1例结直肠多发肿瘤患者术后3月因肠梗阻入院,再次手术证实为贮袋直肠吻合口扭转并梗阻,同时发现腹腔内未见任何粘连、肿瘤转移结节等异常病变,手术后恢复良好,目前仍在随访之中。从而可佐证腹腔镜技术对机体的创伤小,至少对腹腔、腹膜及胃肠器官的干扰甚少,很少形成腹腔粘连;正因为如此,对于小肠“J”贮袋直肠吻合术者,由于粘连少、轻，甚至无粘连形成,术后发生贮袋直肠吻合口扭转并发肠梗阻的几率高,因此在后来的手术中,我们在腹腔镜下将贮袋侧壁与盆壁间断缝合固定,基本上避免了吻合口扭转的发生。

    由于腹腔镜下全结直肠切除术涉及腹腔脏器多、手术切除范围广、需要处理的脉管系统多、切除器官与周围重要脏器毗连关系复杂,一般认为,在没有获得足够腹腔镜下结直肠切除和开腹结直肠手术经验的情况下,实施该手术是不可取的,至少应该慎重对待。本中心在拥有近1万余例LC、近6年来致力于将腹腔镜技术应用于普通外科手术研究的基础上,已经积累了近300余例的腹部外科腹腔镜非胆囊手术的经验,其中近200余例腹腔镜下胃肠手术。我们初步体会认为,首先操作者应该具有娴熟的开腹结直肠切除经验,以及丰富的腹腔镜外科技术的操作经验,尤其是腹腔镜下胃肠手术的实践经验；其次,高质量、高清晰度、多功能的高科技腹腔镜器械和腔内止血、切割缝合、吻合器械,是完成手术的基本保证；此外,手术者良好的心理素质,遇事不急躁、慌张,有耐心等,也是手术得以进行下去的条件；严格把握手术适应证,选择合适病例,尤其在开展的早期更为重要；合理应用超声止血刀、速扎系统(LigasSure)、EndoGIA切缝器、钛夹、生物夹以及吸收夹、止血蛋白海绵、止血纱布、生物止血胶等辅助材料,巩固手术疗效,减少并发症。

    随着腹腔镜外科技术的与普及,腹腔镜手术在外科领域的应用将日益广泛,目前,在普通外科的胃肠疾病手术中应用较多,尽管运用腹腔镜技术进行全结直肠切除术在某种程度上具有一定的难度与风险,尤其是对于在恶性肿瘤中的应用尚存在安全性与原期疗效的评估问题,但通过我们有限的临床资料显示,运用腹腔镜外科技术完成腹腔镜辅助下全结直肠切除术的手术操作过程是可行的、安全的,近期手术疗效良好,远期疗效有待于加大临床研究样本以及完善的随访结果等循证医学的评估。

　　：

　　［１］  郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用［J］.实用外科杂志,2004,24(1):27-29.

    ［２］  Jacobs M,Verdqja JC,Goldstein HSMinimally invasive colonresection(laparoscopic colectomy)［J］.Surg Laparosc Endosc,1991,1:144-150.

    ［３］  张连阳,刘宝华.腹腔镜全结肠切除术［J］.消化外科,2003,2(6):446.

    ［4］  Watanabe Y,Sato M,Kikkawa H,et al.Handassisted laparoscopic total colorectal resection for familial adenomatous polyposis with coexisting rectal cancer［J］.Surg Endosc,2001,15:445-447.

    ［５］  Marcello PW,Milsom JW,Wong SK,et al.Laparoscopic total colectomy for a cute colitis:acasecontrol study［J］.Dis Colon Rectum,2001,44:1441-1445.