腹腔镜胰体尾切除术的临床应用

           作者：刘荣，胡明根，周宁新，黄晓强，黄志强

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)胰体尾肿瘤的临床价值。方法：2002年6月～200５年12月我院行LDP５例(保留脾脏1例),平均39.8(31～48)岁。其中胰腺体尾部实性占位2例,囊实性占位3例。结果：手术均在全腹腔镜下一次成功,平均手术时间305(95～465)min,平均出血140(50～300)ml。1例发生胰漏,经保守治疗痊愈。术后平均住院9.8(5～18)d。结论：LDP创伤小、术后恢复快,是治疗胰体尾肿瘤安全、可行的方法。

    【关键词】  腹腔镜；胰体尾切除术；胰腺肿瘤

    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical application of laparoscopic distal pancreatectomy(LDP) for tumors in the body or tail of the pancreas.Methods:From June 2002 to Dec.2005,5 female cases with neoplasms in the distal region of the pancreas were treated by LDP(4 with splenectomy and 1 without splenectomy)in our department.The mean age was 39.8(rang:31 48)years.Results:All of the operations were completed successfully using laparoscopic procedure,with an average operation time of 305(rang:95 465)min and a mean intraoperative blood loss of 140(rang:50300)ml.There was one minor pancreatic leak,which resolved conservatively.The median postoperative hospitalization was 9.8(rang:518)days.Conclusions:LDP for distal pancreatic neoplasms is feasible,the procedure appears to be safe,and it is acccompanied by an accelerated recovery.

    【Key words】  Ｌaparoscopy;Distcel pancreatectomy;Pancreatic tumor

    近年来,随着设备的不断改进和技术的不断成熟,腹腔镜技术正逐步应用到胰腺外科。但腹腔镜胰腺手术设备要求高,操作难度大,目前在国内尚未普遍开展。我单位2002年6月～2005年12月共施行腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)5例(其中保留脾脏1例),现报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  本组５例,皆为女性,平均398岁(31～48岁),术前症状包括:查体发现胰尾占位1例,左上腹隐痛２例,上腹部饱胀2例。平均病程105周(2～24周)。查体:2例无阳性体征,３例左上腹可触及巨大质硬固定包块,压痛。术前B超:1例胰尾部探及等回声包块,1例胰尾部稍高回声包块,３例胰尾部可探及无回声包块,后壁稍高回声(见图1)。术前CT:３例可见胰尾部巨大低密度包块、后壁高密度影,后壁包块动脉期、静脉期均明显强化,脾约7单元,其中1例动脉期及静脉期脾下极未见强化(见图2);另2例胰尾部可见高密度包块,动脉期、静脉期均明显强化。肿块平均直径83cm(2～15cm)。肿瘤标记物检验:1例CA199为5395μ/ml,CA125为1126μ/ml,其余４例阴性。

    12  手术方法  均采用气管插管全身麻醉。患者左侧垫高约30°,右臂上举固定。术者和持镜者立于患者右侧,另一助手立于左侧。

    ５例手术均在全腹腔镜下进行,其中4孔法４例,5孔法1例(保留脾脏)。脐上缘为观察孔,主操作孔在左锁骨中线肋缘下2cm作10mm操作孔,副操作孔在右腹直肌外侧缘肋弓下缘作一5mm操作孔,另一辅助操作孔在左腋前线肋缘下2cm作5mm操作孔,若情况需要,可在剑突下增加一10mm辅助操作孔。

    常规建立气腹及操作空间后,先全面探查腹腔。再以超声刀切开胃结肠韧带,探查胰腺及肿块,必要时可用气腹针穿刺囊肿前壁吸出部分囊液减压以利于探查。根据探查结果决定进一步手术方案。

    LDP的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干夹闭;再分别离断脾结肠、脾胃、脾肾及脾膈韧带;然后于胰体后方分离出脾静脉夹闭,将胰体尾连同肿块抬起,以EndoGIA切断。

    保脾胰体尾切除的手术步骤包括:于胰腺上缘分离出脾动脉干,以输液导管向上轻轻牵开;于胰腺后方分离出脾静脉,仔细轻柔分离切断汇入脾静脉的小血管;切断胰尾与脾门之间的结缔组织,将胰体尾完全游离,再以EndoGIA切断。

    切除的标本装入一次性取物袋自左上腹扩大的戳孔中取出(见图3,4)。常规于胰床及脾窝各放置1根粗乳胶引流管自左上腹戳孔中引出。各戳孔以可吸收线皮内缝合。

    2  结  果

    平均手术时间305min(95～465min),平均出血量140ml(50～300ml)。术后1d拔除尿管,下床活动;3～5d排气,排气当天拔除胃管,次日给予流质饮食,1d后改为半流质饮食。其中４例体温正常,腹腔引流液量逐渐减少至30ml以下,分次拔除腹腔引流管后,于术后5～9d(平均71d)出院。另1例进食后出现发热,腹腔引流液淀粉酶明显升高,考虑胰漏;经过禁食、抑酶及B超引导穿刺置管引流后治愈,于术后18d出院。

    术后病理报告:副脾1例,胰岛细胞瘤1例,胰腺囊腺癌３例。

    ３  讨  论

    3.1  LDP及现状  胰腺属于腹膜后位器官，与脾血管、肠系膜血管及多个重要脏器毗邻，手术难度较大，因而腹腔镜胰腺手术与其它手术相比开展较晚，且种类局限于晚期胰腺癌分期、囊肿引流等较为简单的手术。近年来，超声刀等新器械的出现及操作技术的不断成熟，使腹腔镜胰腺切除术成为可能。1996年Cuschieri A等［1］首先报道了LDP，引起广泛关注。目前该手术已用于治疗：（1）各类胰体尾良、恶性肿瘤，如：囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤等；（2）病变主要集中于左半胰腺症状明显的慢性胰腺炎；（3）慢性胰腺炎合并胰体尾囊肿。

    目前，国内外尚没有成功开展该手术的大宗病例报道。Tagaya等［2］综述18篇报道了该手术47例，平均手术时间为249min（80～470min），平均失血429ml（100～1 800ml），平均住院时间为9.5d（3～60d）。6例中转，3例发生胰漏，2例脾梗塞，2例脾床积液，1例肠梗阻。国内叶建宇等［3］报道11例腹腔镜胰体尾（保脾）切除术（其中9 例为作者在英国利兹大学作为第一助手参与手术），其中中转开腹2例，其余9 例平均手术时间5.5h，术后2例出现胰漏，经保守治疗治愈。Edwin  等［4］施行该手术17例（5例保脾），术后平均住院5.5d。Kellogg等［5］认为腹腔镜胰体尾切除是安全、可行的，但要求术者具备丰富的胰腺外科经验和熟练腹腔镜技术。

    3.2  LDP技术要点

    3.2.1  术中肿瘤定位  是LDP术中的一大难题。笔者的体会是(1)术前尽可能完善B超、CT、MRI等各项影像学检查；(2)功能性胰岛细胞瘤有时可为多发或弥漫性增生，术前最好行血管造影准确定位、定量，防止遗漏多发的病灶;(3)术中定位困难时，有条件的单位可采用腹腔镜超声定位，可缩短寻找病灶的时间。手术结束后可再用此方法探查一遍，确保切除所有的病灶。

    3.2.2  术中出血的预防  (1)先分离、夹闭脾动脉（可不切断），可见脾脏体积有明显缩小，可以减少游离脾脏过程中的出血。因脾动脉位置比较固定，处理一般并无困难；（2）手术关键在于处理脾静脉。尤其是保脾手术，需要切断汇入脾静脉的小血管，更应该仔细操作。一旦损伤则造成难以控制的大出血，往往需要中转开腹处理；（3）只要成功处理了脾血管，借助超声刀游离脾脏并无困难。本组有2例由于肿瘤压迫脾门血管，导致脾周韧带中的血管明显增粗曲张。我们采取术中分离出较大血管后以Clip夹闭的方法，未发生明显出血；（4）仔细处理胃短血管，可分离结扎较大血管，也可用EndoGIA一次性切断。

    3.2.3  胰漏的预防和  （1）夹闭胰腺后应保持EndoGIA位置固定，切忌牵扯胰腺组织；（2）最好不要在夹闭胰腺后立即激发，应间隔20s后再激发切断胰腺；（3）手术结束前应仔细探查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以缝合。必要时可在胰腺创面喷涂生物蛋白胶，并以周围大网膜覆盖，常规于胰床放置引流；（4）术后应保持引流管通畅，若发生胰漏，可应用生长抑素、6542等药物治疗，一般均可治愈。

    3.3  是否保留脾脏的术式选择  由于脾脏和胰腺的特殊关系，一般在行LDP时需要同时切除脾脏。然而脾脏毕竟是人体的重要的免疫、造血器官之一，因而有学者主张尽量保留脾脏。Ganger M等［6］1996年报道了9例保留脾血管及脾脏的LDP，其中3例中转开腹。Vezakis等［7］1997年报道了6例切除脾血管而保留脾脏的LDP，2例中转开腹。我们认为应根据术前影像学检查及术中探查结果决定是否保留脾脏。本组有3例术前拟诊为恶性肿瘤，其中2例因胰尾巨大囊实性肿块压迫脾血管，引起脾脏增大，因而同时行脾切除。另2例肿块较小，良性可能性大，1例成功行保脾手术，另1例因术中脾脏损伤而切除了脾脏。

    总之，根据本单位的初步经验，腹腔镜胰体尾切除与开腹手术相比具有创伤小、恢复快等优点，值得在临床工作中进一步推广。

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　　［１］  Cuschieri A,Jakimowicz JJ,Van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis［Ｊ］.Ann Surg,1996,223(3):280-285.

    ［2］  Tagaya N,Kasama K,Suzuki N,et al.Laparoscopic resection of the pancreas and review of the literature［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(2):201-206.

    ［3］  叶建宇，周汉新，彭毅，等.腹腔镜胰体尾(保脾)切除术［Ｊ］.微创外科杂志,2001,1(11):263-265.

    ［4］  Edwin B,Mala T,Mathisen O,et al.Laparoscopic resection of the pancreas: a feasibility study of the shortterm outcome［Ｊ］.Surg Endosc,2004,18(3):407-411.

    ［5］  Kellogg TA,Horvath KD.Minimalaccess approaches to complications of acute pancreatitis and benign neoplasms of the pancreas［Ｊ］.Surg Endosc,2003,17(11):1692-1704.

    ［6］  Gagner M, Pomp A,Herrera MF.Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors［Ｊ］.Surgery,1996,120(6):1051-1054.

    ［7］  Vezakis A,Davides D,Larvin M,et al.Laparoscopic surgery combined with preservation of the spleen for distal pancreatic tumors［Ｊ］.Surg Endosc,1999,13(1):26-29.