腹腔镜下迷走神经切断加溃疡穿孔粘堵治 疗十二指肠溃疡穿孔38例报告

          作者：孙勇，李征宇，郭艳霞，孙学锋

【摘要】  目的：探讨腹腔镜在溃疡穿孔中的应用价值。方法：将明胶海绵卷成锥体栓,尖端塞入穿孔,基底部稍高于浆膜面,均匀滴入生物蛋白胶1.0～1.5ml在明胶海绵栓及其周围,采用Hill术式,切断迷走神经后干和高选择性切断前干。结果：全部病例术后8～9d痊愈出院。全部随访复查胃镜检查溃疡面愈合情况，38例中36例溃疡面愈合，另2例给予内科药物治疗痊愈。结论：腹腔镜下行迷走神经切断术加溃疡穿孔粘堵术治疗十二指肠溃疡穿孔疗效可靠,创伤小,值得推广。

    【关键词】  腹腔镜；溃疡，穿孔；迷走神经切断术

    【Abstract】  Ｏbjective:To discuss the clinical value of laparoscopy in treating duodenal ulcer perforation.Methods:38 cases with duodenal ulcer perforation underwent laparoscopic truncal vagotomy(Hill's procedure) combined with occlusive dressing therapy.Results:All cases succeeded.The hospitalization was less than 7 days.Follow up gastroscopy revealed ulcer healing in 36 patients,the other two also healed with the help of medicine.Conclusions:Treating duodenal ulcer perforation with laparoscopic truncal vagotomy combined with occlusive dressing therapy is an effective way.It has the characteristic of less pain and is worth popularizing. 

    【Key words】  Laparoscopy;Duodenal ulcer perforation;Truncal vagotomy

    为探讨腹腔镜在溃疡穿孔治疗中的应用价值,现1998年2月至2005年2月我院经腹腔镜对38例十二指肠穿孔患者行迷走神经切断术加溃疡穿孔医用生物蛋白胶粘堵术的临床资料，报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  本组38例中男24例,女14例,平均43.2(16～69)岁，发病至手术时间平均 7.8h，空腹穿孔31例;全部腹腔镜下行迷走神经切断术加医用胶粘堵溃疡穿孔。

    １２  手术方法  全部采用全麻,以针穿刺形成气腹,压力为１５～16.5mm Hg，穿刺置入10mm Trocar作为观察孔,探查证实溃疡穿孔后，采用Hill术式,即迷走神经后干切断和前干高选择性切断术,患者取仰卧位,头端抬高15°,两腿分开,术者位于其两腿之间,使用30°腹腔镜。2个10mm Trocar 位于脐上2指及其左上方4～5cm处,分别用于放置腹腔镜和作主操作孔;3个5mm　Trocar 位于两侧肋缘下锁骨中线处和剑突下,作为辅助操作孔，经3个5mm Trocar,可置入拨杆和无损伤抓钳,用于牵开肝左叶和抓持胃壁等组织以显露手术野；吸净脓液,测量穿孔大小，将明胶海绵卷成锥体栓,尖端塞入穿孔,基底部稍高于浆膜面,经转换器插入塑料管均匀滴入生物蛋白胶1.0～1.5ml在明胶海绵栓及其周围,观察5～30s,确定胶固化后，经主操作孔用电凝切开小网膜囊,沿右侧膈肌脚边缘向上解剖至食管下段,分离显露迷走神经后干,用分离钳夹住一段(5~10mm),于其近远端各上一枚钛夹后切断,送快速冰冻病理切片证实为神经组织，右膈肌脚为辨认迷走神经后干的重要解剖标志，然后距幽门约6cm处开始,沿胃小弯向上逐个分离显露分布到胃的迷走神经前干分支及随行的血管分支,在其两侧各上2枚钛夹后剪断,无血管的网膜组织用电凝切断,如此向上分离直至贲门上3~4cm。以生理盐水，灭滴灵冲洗肝下间隙及腹腔,于Winslow孔放置引流管由右腋前线的操作孔引出。

    2  结  果

    手术时间3.0～4.5h,平均3.75h,术后留置胃管,48～72h拔除胃管，开始进流质饮食;患者第1天引出脓性液体约50ml,第2天转为少量淡黄色浆液性液体,第3天无引流液引出，拔除引流管。术后6h体温平均 38.3℃，术后12h平均 38.5℃，第2天能下床活动;全部病例术后8～9d痊愈出院。本组病例全部随访至今，36例溃疡面愈合良好，另2例给予内科药物治疗痊愈。

    ３  讨  论

    自从1990年首次将腹腔镜用于胃十二指肠溃疡的以来,对该病的腹腔镜下手术治疗已获得了一定经验，Champault［1］报道腹腔镜行溃疡穿孔修补术的手术技巧,并提出腹腔镜下可进行彻底的腹腔冲洗。1994年Weerts等［2］报告腹腔镜下高选择性迷走神经切断术,平均手术时间145min,平均住院3.5d。Ravindranath［3］报告113例腹腔镜下迷走神经切断术,其中87例为Hill术式,14例为迷走神经干切断术,7例为高选择性迷走神经切断术,5例为Taylar术式,随访3~6月,其中仅2例复发溃疡,1例为Hill术式,另1例为Taylar术式。Ravindranath推荐使用腹腔镜下Hill术式和高选择性迷走神经切断术。我们采用Hill术式,在靠近胃壁处离断迷走神经前干分布至胃壁的分支,损伤胃壁机会极少,不需重新缝合胃小弯侧浆肌层及浆膜层,因而手术操作较简单。王磊等［4］则报道了腹腔镜行穿孔缝合修补术,但缝合需较高的腹腔镜手术技巧，Kaya等［5］通过动物实验证实了生物胶粘补十二指肠穿孔的疗效,无论是腹腔镜手术还是开腹手术均可使用。马德奎等［6］还报道了腹腔镜医用胶粘补溃疡穿孔简便易行,疗效可靠,但对于穿孔直径>1cm则术后再发穿孔的可能性大。胃、十二指肠溃疡穿孔患者手术的关键是清洁腹腔和关闭穿孔,方法主要有腹腔镜生物胶粘补和缝合修补术。迷走神经切断术可使胃酸分泌减少50%以上［7，8］,其溃疡复发率为4%～11%［8］。腹腔镜下迷走神经切断术假溃疡穿孔粘堵术降低了手术的盲目性,使手术效果有了进一步的保证。从本组结果来看,腹腔镜手术时间并未明显延长,操作难度不大,但手术创伤减小,患者创伤小，痛苦轻并且恢复快。

    本研究中腹腔镜组住院时间明显短于传统开腹组,治愈率达100%,而其他如手术时间，术后恢复情况，腹腔引流量，术后并发症发生率等与传统开腹组比较均无显著性差异,术后胃镜复查溃疡面36例愈合；说明腹腔镜下行迷走神经切断术加溃疡穿孔胶粘堵术治疗十二指肠溃疡穿孔疗效可靠,创伤小,值得推广。我们认为,该治疗措施成功的关键是严格把握手术适应证,各种术式互为补充,可有效减少手术并发症,取得最佳的疗效。本结果还显示该治疗方法具有微创的特点,不显著增加患者的额外负担,可望替代传统开腹手术。

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　　［1］  Champault GG.Laparoscopic treatment of perforated petic ulcer［J］.Endosc Surg Allied Technol,1994,2(2):117-118.

    ［2］  Weerts JM,Dallemagne B,Jehaes C,et al.Laparoscopic gastric vagotomies［Ｊ］.Ann Chir Gynaecol,1994，83:118.

    ［3］  Ravindranath K.Laparoscopic vagotomy［J］.Asian J Surg,1998,21:19.

    ［4］  王磊,陈玉萍,徐占浩,等.腹腔镜十二指肠溃疡穿孔修补术［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6(4):216-217.

    ［5］  Kaya C，Demiru，Coskun H，et al.Camparison of repair techniques in rat duodenal perforations simpe clsure，simple closure and omentoplasty，and fibrin tissue adhesive［J］.Ulus Travma Dreg,2004，10(1)：11-16.

    ［6］  马德奎,肖辉骏.经腹腔镜用胶粘补溃疡病穿孔的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志,2001,6(4):218-219.

    ［7］  Kimura T,Sakuramachi S,Harada Y.Laparoscopic highly slective vagotomy incorporating are trogastric approsch［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc,1995，5:64.

    ［8］  Casas AT,Gadacz TR.Laparoscopic management of peptic ulcer disease［Ｊ］.Surg Clin North Am,1996,76:515.