老年患者经腹腔镜与开腹直肠癌根治术的比较

         作者：吴文溪，华一兵，沈历宗，王建华，王海权，张玉华，徐皓

　【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术７０岁以上老年人直肠肿瘤的可行性与有效性。方法：回顾腹腔镜辅助与开放直肠癌根治术治疗７０岁以上老年患者直肠肿瘤的经验。比较同期２１例腹腔镜手术（腹腔镜组）与２６例开放手术（开腹组）的安全性、并发症以及术后恢复情况。结果：两组均无手术死亡。开腹组术后并发症发生率（４２３％）显著高于腹腔镜组（１４３％）（Ｐ＜００５）。腹腔镜组患者术后肠道通气时间与进食时间分别为（２９±０５）d、（３５±０３）d，与开腹组（４２±０７）d、（５１±０６）d相比差异有显著性（Ｐ＜００５）。两组手术时间、术中出血与住院天数差异无统计学意义（Ｐ＞００５）。结论：腹腔镜结直肠手术治疗７０岁以上老年人直肠肿瘤安全有效，对于老年直肠癌患者有良好的应用前景。

    【关键词】  腹腔镜；直肠肿瘤；老年患者

      【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the safety,efficacy and advantages of laparoscopic colorectal surgery for the elder patients with rectal tumor.Methods:Opration safety,complications,and postoperative recovery of 21 elder patients who underwent laparoscopic colorectal surgery(LAP group)were analyzed retrospectively and compared with those of 26 elder patients performed coventional laparotomy surgery(OPEN group).Results:No surgeryrelated death occurred in both and OPEN group.The LAP group had a 14３% complication rate versus 40８% in the OPEN group（Ｐ＜００５）.Postoperative ileus and time of resumption of food in LAP group were(２９±０５) days,(３５±０３) days,respectively,which were significantly less than those of OPEN group(４２±０７)days and(５１±０６)days(Ｐ＜００５).Mean estimated blood loss,operative during and length of hospitalization were comparable between the two groups(Ｐ＞００５).Conclusions:The patients in laparoscopic group had significantly fewer complications,less narcotic use,faster return of bowel function,and were more independent at time of discharge.Laparoscopic surgery is safe procedure to the elderly patients with rectum cancer.

    【Key words】  Laparoscopy;Rectal tumor;Elder patients

    近年来我们在结直肠肿瘤患者中开展了经腹腔镜根治手术，腹腔镜手术具有微创、出血少、术后恢复快等优点，减少围手术期创伤及并发症［1］。然而对于老年患者而言，腹腔镜技术是否适用仍然存在不同看法［2］。本研究选择70周岁以上的老年直肠癌患者，对行腹腔镜直肠癌根治术与常规开腹直肠癌根治术进行回顾性对比分析，以探讨老年直肠癌患者行腹腔镜治疗的可行性和临床效果。

    1  资料与方法

    11  临床资料  2003年１月~2005年12月我院为21例老年直肠癌患者行腹腔镜大肠癌手术（腹腔镜手术），其中男13例，女8例，平均（747±41）；选择同期行常规开腹直肠癌根治术≥７０周岁者26例，男17例，女9例，平均（75１±５０）岁，作为开腹组。患者入院时合并有心血管疾病5例、呼吸系统疾病4例、糖尿病2例；常规手术组患者分别为７、6、2例。腹腔镜组肿瘤Ｄukes：A期１例，Ｂ期14例，C期5例，D期1例；常规手术组 Ｄukes A期2例，Ｂ期15例，C期7例，D期2例。全部患者均在同病区接受相同的围手术期护理与处理。

    １２  手术方式  腹腔镜组：直肠低位前切除手术（Ｄixon）１４例，经腹会阴联合切除术（Miles）6例，Hartmann手术1例。开腹组：Dixon １6例，Miles 8例，Hartmann手术2例。

    1.2.1  腹腔镜组手术方法  均采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低30°。脐下穿刺，注二氧化碳建立气腹，气腹压力维持在12～15 mm Hg；置入腹腔镜，常规设置4个操作孔。肠系膜根部切开乙状结肠侧腹膜，游离左侧结肠（必要时包括脾曲），确认左输尿管，用hemolock血管夹、钛夹腹腔内处理直肠上动脉或肠系膜下血管，沿肠系膜血管的走行清扫其周围淋巴结。直肠系膜经无血管平面分离，骶骨岬水平向下分离出骶前间隙并锐性分离过尾骨尖后，确保直肠系膜完整切除，注意保护输尿管、下腹下神经。直肠前方以及Ｗaldeyer's筋膜后方锐性分离，至盆底。在肿瘤远端预定切除线以线型切割器（EndoGＩA）横断远端直肠。左下腹作5cm小切口，塑料套保护下将肠管拖出腹腔，切除标本。近端结肠荷包缝合置入吻合器钉座，肠管回纳腹腔后重建气腹，在腹腔镜下以吻合器完成直肠低位吻合。腹会阴切除术，游离直肠后，以常规方式行会阴切除，标本自会阴创口拖出，左下腹作结肠造口。会阴伤口一期缝合，盆底置引流，并连接低压吸引器。手术操作严格遵循肿瘤根治原则，切除肿瘤两端足够长度的肠管、切除相应的结肠系膜并清扫淋巴脂肪组织，直肠中下段恶性肿瘤根治术均采用TME原则。

    1.2.2  常规开腹组  手术方式与抗癌协会大肠癌专业委员会所制订的直肠癌手术规范基本一致。

    １3  统计学分析  以Student's t 与χ２检验作统计分析，结果以均数±ＳD表示，Ｐ＜005有统计学意义。

    ２  结  果

    ２１  腹腔镜组与开腹组围手术期情况的比较见表１  腹腔镜组与开腹组的平均手术时间无显著性差异（Ｐ＞005）。腹腔镜组患者腹部手术切口长度短小，术后镇痛需求显著低于常规开腹组。腹腔镜组术后胃管胃肠功能的恢复（排气、进流食组时间）明显早于开腹组。导尿管留置和排尿功能恢复时间腹腔镜组较短，住院时间两组无明显差异，腹腔镜组患者出院时生活自理与基本自理者的比例95２％，高于开腹组808％。    表１  腹腔镜组与开腹组围手术期情况的比较

　　２２  术后并发症的比较  开腹组出现切口并发症（19２％）与肺部并发症（15４％）比腹腔镜组切口并发症（47％）与肺部感染（47％）高，但差异无显著性。术后需进入ICU的患者腹腔镜组1人，开腹组3人；开腹组术后出现并发症11例（423％），高于腹腔镜组（143％），统计学差异有显著意义（Ｐ＜005）。

    3  讨  论

    老年患者合并症多，术后并发症发生率高，手术死亡率相对较高。在采用常规技术情况下，国内报告高龄大肠癌姑息切除组死亡率在23%［3］。1995年我们报告92例70岁以上的大肠癌患者围手术期死亡率为4.3%［4］，切口感染率老年患者为14.1%，切口裂开5.4%，相比之下中青年组术后切口裂开不到1%，相差数倍。心肺并发症在低年龄组大肠癌中少见，但在老年组中术后出现肺部感染、心肌梗死、脑梗死等并不罕见，与合并症的存在和手术应激以及术后卧床时间长，活动少关系密切。Schlachta等［5］对1991~1998年中416例腹腔镜结直肠手术病例多元回归分析研究发现年龄增加是术后并发症的危险因素，70%的术后并发症发生在60岁以上的老年患者。本研究中常规开腹组术后出现切口并发症5例，其中切口裂开2例，需再次减张缝合。而在腹腔镜组原本在高龄患者中常出现的切口并发症明显减少。随着手助腹腔镜结直肠手术的应用，在操作技术上的可行性、安全性已得到证实。腹腔镜手术出血量少、并发症少，术后肠麻痹、尿潴留及伤口感染发生率均较低，住院时间短、疼痛轻、术后止痛药用量少也是腹腔镜手术优点。微创技术引起的创伤炎症反应比较轻，对机体免疫功能的抑制也较轻。我们认为直肠腹腔镜手术有利于术后的早期恢复。

    对于恶性肿瘤手术而言，肿瘤的根治性、肿瘤学安全性以及术后长期疗效问题始终是腹腔镜手术备受关注的焦点。国外研究资料显示［6］，腹腔镜结直肠癌手术清扫淋巴结数目、平均远切端距离、腹膜转移与局部复发与开腹手术相比均无显著性差异。淋巴结清扫数目、切除标本长度、肿瘤距切缘的距离并无明显差别。事实上在有丰富开腹肠道手术经验并掌握腹腔镜技术医师的主持下，可以恰当地完成肿瘤根治手术。

    老年人肺顺应性、通气与换气功能下降，动脉血氧分压降低。肺功能的改变使得老年患者更易出现缺氧，特别是在疼痛、使用止痛药、感染以及手术后［7］。由于腹腔镜手术需要二氧化碳气腹、头低足高的特殊体位以及相对较长的时间，对心肺功能可能产生不利的影响。对于肥胖、有阻塞性疾病及肺功能异常高龄患者，手术时间不宜过长。老年患者术前需作血气测定及肺功能检查。对于肿瘤超过6cm、术野暴露困难、术中出血或有其他意外情况者估计手术时间超过4h以上的，应考虑采用手助技术或是中转开腹。传统开腹手术患者由于切口疼痛而限制咳嗽及排痰，长时间留置胃管以及术后卧床时间长、活动少，术后出现肺部感染的病例多。腹腔镜手术组手术创伤小，对患者心肺功能的影响轻，术后恢复快，手术并发症减少。因此腹腔镜结直肠手术是老年人结直肠肿瘤较为理想的选择。

    老年结直肠肿瘤患者腹腔镜手术后肠道功能恢复快，住院时间缩短，伤口与心肺并发症减少，术后康复时间亦缩短，术后包括起床行走与生活自理方面比开腹手术明显改善。本组腹腔镜组术前生活自理的21例患者，出院时生活仍然基本自理的20例；而在开腹组26例术前生活自理的，出院时仅有21例生活仍可基本自理。Iroatulam等［8］在70岁以上老年结直肠肿瘤患者的对照研究中发现，腹腔镜组与开腹组比较，术后并发症少，肠功能恢复快，镇痛药使用少，住院时间短，特别是出院时生活自理的比例高。对于年龄超过70岁的适宜的老年结直肠肿瘤患者采用腹腔镜手术是一个值得推荐的外科治疗模式。

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　　［1］  吴文溪，孙跃明，华一兵，等.直肠癌全直肠系膜切除经腹腔镜与开腹手术的临床对照研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００４，９（３）：１３３-１３５.

    ［2］  Lowney JK,Mutch MG,Fleshman JW.Laparoscopic colectomy in the elderly:is there a benefit?［Ｊ］.Seminars in Colon & Rectal Surgery,2003,14(3):129-135.

    ［3］  郁宝铭.老年大肠癌的外科处理［Ｊ］.腹部外科，１９９７，１０（1）：６-７.

    ［4］  吴文溪，查小明，华一兵，等.老年大肠癌的临床特点―９２例临床分析［Ｊ］.实用肿瘤杂志，１９９５，１０（４）：２１９-２２１.

    ［５］  Schlachta CM,Mamazza J,Seshadri PA,et al.Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery:a multiple regression analysis of 416 resections［Ｊ］.Surg Endosc,2000,14(3):258-263.

    ［６］  Bruch HP,Esnaashari H,Schwandner O.Current status of laparoscopic therapy of colorectal cancer［Ｊ］.Dig Dis,2005,23(2):127-134.

    ［７］  De Santis L,Frigo F.Laparoscopic colorectal surgery in the elderly［Ｊ］.Acta Biomed Ateneo Parmense,2005,76（Suppl 1）:24-26.

    ［8］  Iroatulam AJ,Chen HH,Potenti FM,et al.Laparoscopic colectomy yields similar morbidity and disability regardless of patient age［Ｊ］.Int J Colorectal Dis,1999,14(3):155-157.