腹腔镜胆道探查前瞻性非随机对照研究
作者：叶永强，王戈，王成交，张帆，张红军
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆道手术后不放置T管（胆道）引流的可行性。方法：对2005年2月至2005年11月我院的行腹腔镜胆总管探查的25例患者进行了前瞻性非随机对照研究。分为两组，观察组未放置T管，共1５例；对照组放置T管，共1０例。结果：患者均恢复良好。随访1～5月，观察组未发现结石复发或其它并发症，对照组1例残余结石，1例胆道下端狭窄，均经保守治疗后痊愈出院。两组结石残留率、近期并发症发生率、住院费用等方面差异无显著性(P>0.05），而在手术时间、住院时间等方面差异有显著性(P<0.05）。结论：腹腔镜胆道探查是较成熟的治疗胆总管结石的方法，根据术前影像学检查及术中胆道镜检查结果，决定是否放置T管引流。
【关键词】 胆道探查;胆管结石;腹腔镜手术
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the feasibility of T tube free laparocopic common bile duct exploration (LCBDE).Methods:25 cases with common bile duct stones received LCBDE between February,2005 and November,2005.All patients were divided into T tube group and T tube free group according to results of ultrasound,ERCP,CT or MRCP.Results:LCBDE was performed successfully in all patients.The follow up ranged from 1 to 5 months.There was no complications such as recurrenc stone and bile leakage in T tube free group.Two complications were found in T tube group,one was residual stone and the other was bile duct stricture.There was no significant difference in complication rate and hospital cost in two groups（P>0.05）.But there was significant difference in time of operation and hospitalization（P<0.05）.Conclusions:LCBDE was matured technique in treatment of common bile duct stone.Placing T tube or not in LCBDE can be decided on the results of preoperative images and introperative findings.
【Key words】 Common bile duct exploration;Common bile duct stones;Laparoscopy
开始进行胆道探查手术时，为了防止胆漏和便于残余结石二期处理，在临床上使用T管来防止这种并发症的发生，但是由于放置T管等异物后导致胆道的完整性受到破坏，以及这种破坏造成如胆漏、胆管狭窄、拔管后胆汁性腹膜炎、水电解质紊乱以及患者痛苦等，临床上一直探索发现不放置或替代的方法来减少这种并发症的发生。近年来随着胆道疾病治疗设备的飞速，临床上对于T管的放置与否进行了重新认识［1，2］，并在胆道探查术后一期胆道缝合术方面进行回顾性观察，在一定程度上认为一期缝合可以替代T管放置［3-５］。我们对2005年2月～11月我院行腹腔镜胆总管探查术的25例患者进行了前瞻性非随机对照研究，现报道如下。
1 资料与方法
１１ 临床资料 本组２５例中男17例，女8例，28～86岁，平均51岁。19例为继发性胆总管结石，来源于胆囊；6例为原发性结石，其中2例伴有肝内胆管2级分支局限性结石。根据术前患者是否存在黄疸、胆总管扩张的程度、ERCP及/或MRCP对十二指肠乳头的评估以及术中胆道镜检查了解情况决定是否放置T管引流［６］。我们的标准为：（1）胆总管扩张1～2cm；（2）术前无明显黄疸；（3）ERCP及/或MRCP结果排除十二指肠乳头炎性缩窄及其它病变可能；（4）术中胆道镜检查肝内外胆管无病变，乳头内口形状规则。根据以上规则非随机性将15例患者作为观察组，未放置Ｔ管，10例放置T管作为对照组。观察指标为住院时间、手术时间、住院费用、术后并发症（胆漏、胆管狭窄、残石）。
１.2 手术方法 常规4孔法实施胆囊切除及胆道探查，造CO2气腹。结果使用SPSS软件进行统计分析，统计方法采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
2 结 果
观察组胆道结石经胆道镜处理后，一期行胆总管缝合，术后恢复良好，经B超检查未发现胆道残余结石和胆管狭窄，手术时间为60～180min，住院时间3～8d，平均5d。对照组手术时间为90～260min，住院时间5～11d，平均7d。随访1～5月，观察组未发现结石复发或其它并发症。对照组其中1例术后造影发现结石残余，经胆道镜取石后拔除T管，1例胆总管下端炎性狭窄，经行EST治疗后痊愈，余均在术后2周拔除T管，痊愈出院。两组结石残留率、近期并发症发生率、住院费用等方面差异无显著性(P>0.05），而在手术时间、住院时间等方面差异有显著性(P<0.05）。
３ 讨 论
传统观念认为，所有胆道探查术后患者均需常规放置T管引流，随着技术的进步人们开始在开腹探查，胆道病变得到完全处理后，胆道下端正常情况下选择不放置T管的方法，结果并发症无增加，而住院时间明显缩短。进一步在腹腔镜胆道探查时许多报道不放置T管的经验，得到同样的结果［5］。与常规胆道探查术后放置T管引流相比，胆总管探查术后选择一期缝合胆管是安全可行的，能缩短住院时间、减少各种近期并发症的发生率，不会增加手术时间、手术死亡率和术后远期并发症的发生率。但是不管是开腹还是腹腔镜手术，均存在术后残石的可能性，不放置T管，就失去了一种可供选择的解决残石的方法，患者面临再次手术的可能。所以选择是否放置T管成为争论的焦点。同样目前没有可遵循，选择是否放置均根据术者的经验，增加了治疗的风险。所以确定合适放置T管的适应证具有较重要的意义。
理论上胆总管下端急性完全梗阻导致的胆管扩张和黄疸，胆管壁较薄，胆囊代偿功能丧失后肝内外胆管均可能扩张，合并胆总管下端狭窄的可能性较小；但对于慢性炎症导致胆总管下端狭窄引起的胆管继发性扩张，常合并有胆管壁的增厚，胆管壁甚至扩张至4～5cm以上，这种慢性扩张的原因主要与胆总管下端狭窄有关，所以一般来说结石急性梗阻性胆管扩张可通过取石后一期缝合，判断的指标为胆管壁薄和扩张度相对小，但是目前还没有依据可以支持扩张程度、管壁厚度和胆管下端病情之间的相关性。
我们根据多年来行开腹胆道探查的经验，发现行胆道探查手术的许多患者均可不放置T管，术后恢复良好，无明显并发症。这些患者表现为以下规律：（1）胆总管扩张1～2cm，胆管壁增厚不明显；（2）术前无明显黄疸；（3）术前ERCP及/或MRCP结果排除十二指肠乳头炎性缩窄及其它病变可能；（4）术中胆道镜检查肝内外胆管无病变，乳头内口形状规则。在我们开展腹腔镜胆道探查术后，选择在我院进行治疗的肝外胆管结石患者按照上述要求确定是否放置T管，进行前瞻性观察，以患者症状、术后残石率、胆管扩张或狭窄等作为指标进行评价。结果观察组均取得了较好的效果,住院时间、术后恢复时间、生活质量均明显得到提高，术后未发生明显并发症，与对照组相比在结石残留率、并发症发生率、住院费用等方面差异无显著性，但手术时间、住院时间、生活质量等方面优于观察组。
放置T管目的主要是为胆道残余病变提供再次治疗的通道、作为支架、胆道减压等，对于存在胆道高压原因时放置T管，主要见于胆管下端狭窄。所以在我们确切证实胆道病变得到完全解决后我们选择不放置T管。我们的依据是肝内无病变，胆管下端乳头正常或无狭窄。同时胆道探查术后残余结石一般较小，ERCP+EST技术完全可以解决，这样为我们进行胆总管探查后一期缝合的安全性提供了更进一步保障。
总之对于胆道探查术后T管的放置应根据患者的实际情况进行选择，对于有复杂胆道病变的患者，我们选择放置T管；但对于符合我们上述条件的患者不放置T管是安全可行的，对患者术后的恢复非常有利。
文献：
［１］ 李正源，刘建伟，林争，等.胆总管探查术后一期吻合与肝移植胆道重建后放置T管的思考［J］.临床医学生物工程学杂志，2003，9（4）：344-346.
［2］ 马跃美,史念珂,马晓娟,等.胆总管探查后内置鼻胆管与T管的比较研究［J］.局解手术学杂志，2004，13（4）：237-239.
［3］ 高世昌.胆总管Ｉ期缝合在腹腔镜胆总管切开探查术中的应用（附２２例报告）［J］.腹腔镜外科杂志，２００１，６（２）：７２-７３.
［４］ 尹思能，马海，李青亮，等.腹腔镜胆总管探查胆管Ｉ期缝合（附３０２例临床分析）［J］.腹腔镜外科杂志，２００１，６（４）：２０５-206.
［５］ 胡三元，牛军，姜希宏，等.腹腔镜胆总管切开取石93例报告［J］.中华肝胆外科杂志，1999，5（2）：131-132.
［６］ 韩天权，张圣道.胆总管切开一期缝合胆道需要相应指标［J］.中华肝胆外科杂志，2003，9（12）：708-709.
