急诊腹腔镜的临床应用体会

        作者：石书红，缪振生，赵翰林，傅赞

【摘要】  目的：探讨腹腔镜诊治外科急腹症的价值。方法：回顾分析122例腹腔镜急腹症手术的临床资料，其中急性胆囊炎47例，急性阑尾炎69例，胃穿孔4例，宫外孕2例。结果：122例患者中，122例患者，120例在腹腔镜下完成手术，成功率达98.36%，中转开腹2例，无严重并发症发生。结论：腹腔镜技术应用于外科急腹症，既可明确诊断，又能同时进行，治疗成功率高，值得临床推广应用。

    【关键词】  急腹症；腹腔镜

    【Abstract】  Ｏbjective:To study the value of laparoscopy in treatment of acute abdomen.Methods:The data of 122 cases of acute abdomen dealed with laparoscopy were analysed retrospectively,including 47 cases of acute cholecystitis,69 cases of acute appendicitis,4 cases of gastric perforation and 2 cases of ectopic pregnancy.Results:120 cases underwent laparoscopic procedues successfully and the success rate was 98.36%.2 cases were converted to open surgery,no serious complication occurred.Conclusions:Laparoscopic techniques have the advantages both in diagnosis and treatment of acute abdomen.The success rate is high.It deserves to be expanded.

    【Key words】  Acute abdomen;Laparoscopy

    ２００３年９月至２００６年３月我院应用腹腔镜行急诊手术１２２例，取得满意的效果，现报道如下。

    １  临床资料

    本组１２２例中男７4例，女３８例，１１～８８岁，平均４２６岁。其中急性胆囊炎４７例，急性阑尾炎６９例，胃穿孔４例，宫外孕２例。

    ２  结  果

    １２２例中１２０例用腹腔镜完成手术操作，成功率达９８３６％。２例中转开腹。无严重并发症发生，均痊愈出院，见表１。 表１  122例腹腔镜手术治疗情况病名

　　３  讨  论

    腹腔镜手术由于患者创伤小，康复快，痛苦轻，深受欢迎。急腹症应用腹腔镜手术不仅能经过探查明确诊断，而且可对症处理。如腹腔镜进一步治疗有困难，也可指导术者及时剖腹，确定切口位置，决定手术方式，估计手术难度。

    ３１  急性胆囊炎  我们在开展腹腔镜手术初期，胆囊切除术（ＬＣ）的适应证仅限于胆囊息肉、慢性结石性胆囊炎，常规术前Ｂ超检查，明确胆囊大小、囊壁厚薄，胆总管直径，有无发热、黄疸，腹痛时间，确定是否经腹腔镜手术。操作技术熟练后，将急性胆囊炎作为相对适应证及相对禁忌证。胆囊炎急性发作时间越短，ＬＣ成功率越高。超过７２h手术难度、风险增大。急性胆囊炎多伴有胃肠胀气，且多有结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊壁张力高、充血、水肿、质脆不易夹持，Calot三角水肿粘连，解剖不清，胆囊坏疽者尤其严重。我们的体会是：先小心分离周围粘连，彻底显露胆囊；必要时将胆囊穿刺减压，以利于夹持、暴露；合理运用抓钳，力度要适度，不能盲目用力以防拉断质脆的水肿组织，增加胆管损伤的几率；严重水肿组织可合理使用吸引器边吸引边钝性解剖，并及时吸除积血，以免吸收光线，影响视野清晰度；确认并紧靠壶腹部解剖胆囊颈管，胆囊动脉不必作“骨骼化”解剖；必要时采用顺逆结合方法分离，胆囊管上钛夹后暂不剪断，待游离胆囊，确认解剖无误后再剪断；不要电钩自始至终电灼剥离，应合理应用电钩与分离钳，尤其是处理Calot三角时更要注意。电灼时不能触及胆囊管与胆囊动脉残端的钛夹；术后常规冲洗手术野，（１）减少电灼剥离胆囊时引起的局部高温；（２）观察手术野有无渗血、胆漏，在清澈透明的生理盐水中可清楚地观察胆囊管残端及Calot三角［１］，必要时放置引流，低负压持续吸引；再次确认胆囊管处理无误。要认识到果断地中转开腹手术并不是ＬＣ的失败，引起并发症才是失败［２］。本组１例因Calot三角解剖不清、组织水肿严重、粘连较致密而果断中转手术。

    ３２  急性阑尾炎  这是最常见的急腹症之一，传统的手术切口小，康复快。但育龄女性阑尾炎患者有时误诊，故育龄妇女右下腹痛，阑尾炎诊断可疑者，先用腹腔镜探查，可避免开腹手术发现阑尾正常而无法进行全腹探查的缺点。本组阑尾炎、宫外孕７１例，其中６例术前诊断不明、阑尾炎可疑而施行腹腔镜探查，术中明确诊断后作相应处理，２例诊断为宫外孕转妇产科手术，避免了不必要的剖腹手术。腹腔镜下处理阑尾残端的方法有钛夹夹闭、可吸收夹夹闭、丝线结扎、可吸收线结扎、圈套器套扎，以及直接荷包缝合后包埋残端，阑尾残端的长短与开腹手术无异。我们均采用７号丝线根部结扎两道，除２例阑尾根部穿孔将残端荷包包埋（０号可吸收线缝合）外，其余残端均用电凝钩烧灼处理。化脓、坏疽、穿孔者因炎症严重、解剖欠清，游离阑尾时尽量先确认阑尾根部后沿阑尾体部充分暴露阑尾，小心地提起阑尾，用钛夹处理好阑尾动脉时如果系膜肥厚，可用电钩打开浆膜层以便夹闭可靠，必要时用分离钳接电凝线，在钛夹夹闭上方电凝两道以减少出血；标本一律用标本袋取出（阑尾直径小于１０cm者可提至穿刺套管内连套管一起取出）。手术结束前仔细检查残端及系膜有无活动性出血、渗液、脓苔，尽可能吸除干净，必要时用生理盐水、灭滴灵局部冲洗，冲洗前改平卧位，力度要适中，并及时吸除冲洗液，以免炎症扩散。阑尾炎症严重、无法游离者不应勉强，及时中转开腹。

    ３３  上消化道穿孔  ４例均在术前经Ｘ线发现膈下游离气体，有腹膜炎体征，白细胞总数及中性粒细胞计数均高。腹腔镜探查见上腹部有脓性渗液及胃内容物，腹腔污染严重。进一步探查见３例十二指肠球部前壁、１例胃窦部前壁穿孔。用０号可吸收线常规缝合结扎、封闭穿孔，再吸除胃内容物及脓液，并反复冲洗腹腔至清。我们的体会是：腹腔镜下修补穿孔对缝合、结扎技术及手术人员的配合要求很高，缝合时进针部位要恰当，方向要准确，力度要适中，力求一次缝合成功，以免增加组织损伤机会；结扎时第１个最好是外科结以免滑脱，力度要恰到好处，只要能闭合穿孔即可，过紧会切割水肿组织，结扎线下可酌情用附近网膜覆盖穿孔处；操作时助手可用爪形牵开器挡住肠管，以充分暴露穿孔处以便缝合、结扎。腹腔镜冲洗的独特之处是不管腹腔哪个间隙，均能于直视下冲洗，没有“死角”。手术人员要合理站位、分工，确保整个腹腔上自肝上间隙、脾窝，下至盆腔彻底冲洗干净，并于盆腔置负压引流管、必要时于穿孔附近再置负压引流管。

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　　［１］  李宏为，郑民华，李键文，主编.微创伤外科临床新技术［Ｍ］.北京：人民军医出版社，２００３.４.

    ［２］  黄志强，主编.腹腔镜外［Ｍ］.北京：人民军医出版社，１９９４.１５３.