经腹腔腹膜前补片腹腔镜腹股沟疝修补术170例报告

            作者：张松柏，王存川，胡友主，陈均金，许朋

【摘要】  目的：探讨经腹腔腹膜前补片腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）腹股沟疝的方法与经验。方法：1995年6月～2005年7月应用TAPP治疗170例腹股沟疝，采用网状补片常规固定、腹膜常规连续缝合关闭等方法。结果：170例手术均获成功，无中转开放手术，平均手术时间52.5（40～120）min，术后平均住院4.5d。术后随访1～11年，1例直疝复发。结论：TAPP是一种安全可靠的疝修补术，具有复发率低等优点，特别适于复发疝、双侧疝等，值得推广应用。

    【关键词】  腹腔镜；疝，腹股沟；疝修补术

    【Abstract】  Ｏbjective:To discuss the experience of laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of inguinal hernia (TAPP).Methods:From 1995.6 to 2005.7 we performed TAPP to 170 cases with inguinals hernia.The techniques used in operations included mesh patch,patch regular fix and peritoneum regular continuous sew up.Results:Operations were successfully done to all cases.The operative time ranged from 40 to 120 min.The average hospitalization was 4.5 days.Postoperative followup ranged from 1 to 11 years.Only 1 case of direct hernia relapsed.Conclusions:TAPP is a safe and reliable method.It has the advantage of low relapse rate and is especially suitable for bilateral and recurrent hernia.It the deserves to be expanded.

    【Key words】  Laparoscopy;Hernia,inguinal;Repair of hernia

    经腹腔腹膜前补片腹腔镜腹股沟疝修补术(TAPP)是目前最常采用的腹腔镜腹股沟疝修补术，1995年6月～2005年7月我们应用TAPP治疗170例腹股沟疝患者，取得良好效果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  本组170例中男157例，女13例。平均35.2（16～83）岁。其中腹股沟斜疝135例（其中双侧疝30例、难复性疝5例、嵌顿性疝3例、绞窄性疝1例）；腹股沟直疝33例（其中双侧疝23例）；股疝2例。40例合并其他疾病。

    1.2  手术方法  采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，术前留置尿管，取头低脚高平卧位，在脐缘作一10mm切口为观察孔，气腹针穿刺建立CO2(12mm Hg)气腹，置入30°腹腔镜，直视下分别在两侧腹壁平脐处各作一5mm操作孔（如果疝修补枪为10mm，则一个操作孔为10mm）。在腹腔找到疝内环口，用电凝钩、超声刀或剪刀在腹壁缺损(疝环边缘)处切开腹膜，利用锐性或钝性分离腹膜瓣，分离出腹壁下血管、耻骨联合、腹横筋膜、精索结构。对于直疝，将疝囊和腹膜前脂肪从疝囊内拉出于疝环处切除，逐渐解剖出Cooper韧带和髂耻束，将精索同腹膜瓣分离后结束分离。如果斜疝疝囊比较小，将疝囊切除；如果疝囊比较大，而且降入阴囊内，从疝环的位置切断，将疝囊留在原位。避免损伤精索血管及输精管与膀胱。将一张7cm×12cm（早期使用６cm×６cm小补片５例，部分复发疝使用９cm×12cm大补片）的网片卷成卷，从脐孔送入腹腔内，如果疝缺损较大，或斜疝已破坏了内环，将补片剪一个小口，补片小口包绕精索，否则将补片直接盖在缺损区，用钉合器沿缺损边缘的上方直到后方把补片固定于腹直肌肌鞘和腹横筋膜，下缘则固定于耻骨联合、Cooper韧带中部和髂耻束，一般钉合８～１２枚钉子。补片植入后，用0号可吸收线连续缝合腹膜。

    2  结  果

    170例手术均成功完成，无中转开放手术。手术时间平均58.5（40～120）min，术后平均4.6d康复出院。1例绞窄性疝，同时行隐睾切除，并经扩大的脐部穿刺口切除了部分小肠。40例患者同时进行了胆囊切除、阑尾切除、肠粘连松解等其他腹腔镜手术。发生疝囊局部积液10例，经保守治疗痊愈。早期1例直疝因为补片太小，术后半年复发。1例巨大难复斜疝术后疝囊缺血坏死（疝囊底残留少量大网膜），再手术切除疝囊治愈。１例双侧复发直疝术后（补片9cm×12cm）感觉腹股沟区有补片存在，且有时运动后腹股沟区有轻微不适。

    ３  讨  论

    腹腔镜腹股沟疝修补术的手术方式很多，目前主要采用TAPP和全腹膜外置补片（ＴＥＰ）［１］（无腹壁缺损的小儿斜疝和成人隐性疝可选择单纯疝囊高位结扎术），TEP和TAPP的修补原理相同，都是从腹壁内用大张补片修补腹壁缺损，同时修补加强了直、斜和股疝的易发区，复发率低，不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同［２］。TEP不进入腹腔而直接进入腹膜前间隙，手术操作完全在腹腔外进行，手术空间少，要求技术高，术中解剖结构比较难以辨认，容易损伤血管等周围脏器，术后并发症高，且不适于难复性疝、复发疝、滑动性疝及下腹有手术瘢痕者［３］，无经验者手术中还易造成腹膜穿孔，增加了手术难度，所以一般需要TAPP比较熟练后再开展TEP比较合适，但由于该方法不需要关闭腹膜切口，分离空间更快，我们体会熟练掌握后比TAPP所需时间要短。

    Phillips等［４］报告3 229例腹腔镜腹股沟疝修补术后的复发率为1.7%，且复发患者60%的原因为补片太小，32%的原因为补片固定不佳。我们体会，要避免TAPP术后复发，对腹股沟区解剖结构要熟识，术中腹膜前解剖要足够，完全暴露耻骨结节、髂耻束、Cooper韧带及联合肌腱，补片要足够大(补片太大不容易铺平，且易卷边)，覆盖缺损区，补片的上缘至少应和联合肌腱重叠2cm，并固定补片在合适的位置。固定补片时，术者的左手可在体外顶压钉枪的尖端，并尽量不在位于输精管与精索血管之间的危险三角上钉，以避免损伤该处的髂血管；其外侧的输精管和髂耻束之间的疼痛三角，内有生殖股神经和股外侧皮神经经过，钉夹在本区域内固定补片有可能损伤神经，导致患者术后腹股沟感觉迟钝、麻木、疼痛等不适，甚至发生神经瘤，所以钉夹也要禁止在本区域内使用。

    腹腔镜疝修补手术亦可能有腹腔镜手术的共同并发症［１］，如有损伤大血管、肠管和膀胱的可能性，在技术不熟练时危险更大，虽然报告很罕见，但仍需警惕，术中分清解剖结构，仔细操作，避免出血，防止周围脏器损伤。另外尽可能将疝囊切除，如果是难复性疝，切除疝囊比较困难，也需要将与疝囊底粘连的网膜分离，避免残留在疝囊内的网膜缺血坏死。另外，我们强调腹腔镜手术操作基本功在疝修补手术中的重要性，TAPP通过腹腔进入腹膜前间隙，解剖标志易辨认，手术操作空间也很开阔，但因要经腹腔，对腹腔内脏有一些干扰，有腹腔形成粘连或腹膜关闭处形成疝的危险，我们采用可吸收线连续缝合关闭腹膜效果良好，没有发现术后肠粘连的发生，还减少了钉夹的使用量，节省了费用，值得推广使用。

    TAPP与传统手术比较，手术不但安全，容易掌握，手术创伤少，术后疼痛轻，恢复快，对于双侧疝、复发疝容易修补［５］，术后复发率低，美容效果好等优点，是目前最广泛使用腹股沟疝的主要术式，也是治疗复发疝最好的方法。因此我们认为腹腔镜疝修补术是值得推广的手术方法。

　　文献：

　　［１］  王存川，主编.实用腹腔镜外科手术学［Ｍ］.第一版.广州：暨南大学出版社，2002.153-169.

    ［２］  王存川，主编.普通外科腹腔镜手术彩色图谱［Ｍ］.第一版.北京：技术出版社，2005.47-53.

    ［３］  王存川.腹腔镜腹股沟疝修补50例临床分析［Ｊ］.实用外科杂志,2001,21（2）:88-89.

    ［４］  Phillips EH,Rosenthal R,Fallas M,et al.Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty［Ｊ］.Surg Endosc,1995,9(2):140-143.

    ［5］  裘正军，江韬，朱麟，等.腹腔镜腹股沟疝修补术（附56例报告）［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2005，10（3）：150-151.