腹腔镜子宫肌瘤剔除术７５例临床分析
【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；临床研究
【Abstract】 Ｏbjective:To summarize the experience of laparoscopic myomectomy.Methods:severtyfive cases of open or instramural myoma were operated by laparoscopic myomectomy.Results:All operations were successful.No case converted to open operation.Mean bleeding in operation was 80ml.Mean operation time was 60min.All the patients recovered without any complications.Conclusions:Laparoscopic myomectomy in open or instramural myoma has the advantages of safety,less bleeding,quick recovery,less complication and so on.
【Key words】 Laparoscopy;Myomectomy;Clinical reseach
子宫肌瘤的发病率为２０％～６０％，且随年龄的增加呈上升趋势［１］。对于年轻妇女，尤其是有生育要求的年轻患者，既要去除病灶，又要保留其生育机能，这就形成了子宫肌瘤切除术的理论基础，我院采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术浆膜下及肌壁间子宫肌瘤７５例，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组７５例，２６～４９岁，平均３５岁，均已婚，其中未育２４例；肌壁间肌瘤３２例，浆膜下肌瘤３８例，阔韧带肌瘤５例，肌瘤直径３～８cm,肌瘤１～４个。
１２ 手术方法 ７５例均采用气管插管全麻，形成人工气腹，常规脐部（１０mm)及左下腹（１０mm)、右下腹(５mm)３点穿刺，置入腹腔镜及相应手术器械，根据镜检情况选用适当的手术方式，（１）浆膜下肌瘤，蒂较细者采用１号可吸收线双重套扎蒂部，于套扎线以外游离肌瘤，或直接电凝蒂部切除肌瘤；蒂部较宽者，电凝并剪开浆膜层，剥离肌瘤与浆膜层间隙，完整剥离出肌瘤，用１０肠线间断缝合浆肌层；（２）肌壁间肌瘤，可于肌瘤与正常子宫组织交界处注射催产素２０Ｕ，沿肌瘤最突出处电凝并纵形剪开浆肌层及肌瘤包膜，肌瘤锥钻入瘤体，剥离肌瘤与周围组织直至完全剥离出肌瘤，用１０肠线间断缝合肌浆层；（３）阔韧带肌瘤，辨明输尿管走向，于肌瘤突出处电凝并剪开阔韧带前叶，暴露瘤体，肌瘤锥钻入瘤体，分离肌瘤与周围间隙，套扎基底部后离断瘤体；扩大左侧１０mm孔至１５mm，经此孔放入组织粉碎器将肌瘤碎块取出，冲洗盆腔，检查手术创面，对于肌壁间肌瘤及阔韧带肌瘤常规放置盆腔引流，用３０肠线皮内缝合１０mm及１５mm孔各一针，创可贴覆盖切口，引流者引流管经右侧穿刺孔引出，丝线固定。
2 结 果
本组７５例均在腹腔镜下完成手术，手术时间２０～１２０min，平均６０min，术中失血量２０～２００ml，平均８０ml，术后住院３～６d，平均４d，术后病理检查均为子宫平滑肌瘤。
３ 讨 论
腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优点是创伤小、术后疼痛轻、康复快、粘连少、并发症少；缺点是腹腔镜子宫肌瘤剔除术需要较高的腹腔镜操作水平及相关的操作器械，术中出血相对较多，手术创面的精密对合困难，有子宫切口裂开、瘘管形成、妊娠期间子宫破裂的可能。所以选择合适的病例、术前准确的判断、熟练的操作技能是手术成功的关键。
３１ 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证与禁忌证 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的适应证与开腹肌瘤剔除术的适应证相同，即肌瘤大或肌瘤引起症状，但需保留生育功能或不希望失去子宫者。常见的适应证有：（１）肌瘤引起月经量过多、疼痛及明显的压迫症状；（２）不孕症或反复流产；（３）既往妊娠时并发疼痛、出血、胎先露异常、早产、感染或肌瘤变性者；（４）子宫超过１２周妊娠大，肌瘤＞８cm或肌瘤生长速度快。腹腔镜子宫肌瘤剔除术的技术受到肌瘤数目、大小及生长部位的限制，其禁忌证为：（１）直径＞３cm的肌瘤3个以上；（２）肌瘤直径＞１０cm；（３）子宫肌瘤向宫腔内生长，并有５０％突出于宫腔内；（４）可疑子宫腺肌症。深部肌壁间肌瘤或大的阔韧带肌瘤为其相对禁忌证。
３２ 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的要点 腹腔镜肌瘤剔除术的手术技术包括３个部分：（１）将肌瘤从子宫床内剥离。由于子宫肌瘤假包膜完整，界线清楚，只要找准层次一般较易剥离，但是，由于子宫血运丰富，创面较大，故出血较多，为减少出血，可在术前于子宫肌瘤基底部注射垂体后叶素或催产素，并且静脉注射催产素促进子宫收缩，在剥离过程中可用单极电刀、超声分离钩切割，以有效地减少出血；（２）处理子宫创面或肌层缺损缝合，这一步是手术的重点和难点，可先对肌瘤床凝固止血，再以缝合法对合子宫缺损，浅表创面以１０肠线间断缝合，对深部肌壁间肌瘤，则分两层间断缝合；（３）将肌瘤取出腹腔，可用组织粉碎器将肌瘤碎块取出。
３３ 腹腔镜子宫肌瘤剔除术并发症的预防 腹腔镜子宫肌瘤除术较常见也较危险的并发症有子宫穿孔、瘘管形成、妊娠期子宫破裂，我们认为，作好术前评估是减少并发症、避免中转开腹的关键环节，虽然镜下手术具有损伤小、康复快、粘连少等优点，但镜下缝合困难，如果肌瘤较大、瘤腔较深者深层缝合困难，子宫切口仅作浆肌层对合或对合不整齐，可能导致术后子宫裂开、瘘管形成，不仅达不到微创的目的，反而增加手术的危险性和医疗费用，尤其对有生育要求者，术前应充分考虑，比较开腹手术与腹腔镜手术的利弊，尽量选择月经周期及月经量正常的、经Ｂ超确定为突出宫体表面单发或３个以下瘤体的浆膜下肌瘤，必要时可选择腹腔镜与腹部小切口相结合的术式，既可保留腹腔镜的优点，又可达到精密缝合的要求。
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［１］ 曹泽毅.中华妇产［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，１９９９１８０２
