腹腔镜下子宫动脉缝扎在子宫次全切除术中应用体会

          作者： 张勇 马瑛 孙华 王丹 潘长青 王晓燕

【摘要】  目的：探讨腹腔镜下子宫次全切除术中子宫动脉缝扎方式的手术效果及减少并发症的临床意义。方法：为２８６例患者行子宫动脉缝扎后再行子宫次全切术，观察手术时间、手术平均失血量、术后疼痛发生率、术后使用抗生素的时间，术后体温、肛门排气时间，术后下床活动时间及并发症发生等情况。结果：２８６例患者于腹腔镜下缝扎子宫动脉后，行子宫次全切除术，手术平均用时（５９６±３３２）min，术中平均失血量（６０１±２３２）ml，术后疼痛发生率４７％，术后使用抗生素时间（３４±２１）d，术后体温（３７８±１３３）℃，肛门排气时间（２１±８７７）h，术后下床活动时间（２３２±１６）h，术后住院（４２±１８）d，术后性生活恢复时间（２５１±４２）d，无１例中转开腹。随访２～２４个月无手术并发症发生。结论：腹腔镜下子宫动脉缝扎后行子宫次全切除术安全、有效，患者康复快，能减少并发症的发生。

    【关键词】  子宫动脉缝扎；子宫切除术；腹腔镜

    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical significance of the laparoscopic uterine artery ligation in subtotal hysterectomy.Methods:The uterine artery ligation combined with subtotal hysterectomy by laparoscope was performed on 286 patients,and the operation time,the average blood loss,the post operative pain incidence,the time of using antibiotic,the post operative body temperature,the time of passage of gas,the time of out of bed and in hospital,the time of having sex and the complication were observed.Results:The above indexes were(59６±３３２)minutes,(60１±２３２)ml，４７％，（３４±２１）days,(37８±１３３)℃,(21±8７７)hours,(23２±１６)hours,(４２±１８)days,and (２５１±４２)days.Followed up from 2 to 24 months,no complication occurred.Conclusions:Subtotal hysterectomy by laparoscope after the uterine artery ligation is safe and effect with few complication.

    【Key words】  Uterine artery transfixion;Hysterectomy;Laparoscopy

    随着腹腔镜技术的日趋成熟，腹腔镜下子宫切除术已在各地广泛开展，经临床近、远期随访证实，疗效满意。子宫次全切除术因优点明显，越来越受到患者及手术医师的欢迎及重视。我院２８６例腹腔镜下子宫次全切除术使用子宫动脉缝扎术式完成，临床效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  ２０００年６月至２００５年１０月我院共行腹腔镜下子宫次全切除术２８６例，患者３４～５２岁，平均(４４±４３)岁。其中子宫肌瘤１９１例，子宫腺肌瘤９５例，子宫增大如孕１２周２１６例，子宫增大如孕１２～１６周７０例。术前常规行宫颈细胞学检查及子宫内膜病检查，排除有严重心肺疾病，有多次腹部手术史，盆腔严重粘连，子宫过大，子宫活动受限，妇科恶性肿瘤等疾病的患者。

    １２  手术方法  患者均气管插管全身麻醉，取平卧头低臀高位，双腿外展４５o。从阴道内置入子宫操纵杆操作子宫。进入腹腔后，双极电凝钳电凝并剪断圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管，分离阔韧带前后叶，打开膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱，分离宫旁组织暴露子宫动静脉后，用０号可吸收肠线缝扎双侧子宫动脉，待子宫呈缺血状后，取出子宫操纵杆，用子宫粉碎器旋切肌瘤及宫体组织后取出。保留的宫颈部位呈锥形切除，电凝宫颈组织止血。用０号可吸收肠线连续扣锁缝合宫颈。用缝合子宫动脉时剩余的肠线连续缝合盆腹膜。生理盐水冲洗盆腔，确定手术创面无渗血后结束手术。

    １３  统计学处理  采用t检验。

    ２  结  果

    ２８６例均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无手术并发症，术后随访２～２４月。

    ２１  疗效评价  平均手术时间（５９６±３３２）min，术中平均失血量（６０１±２３２）ml，术后疼痛发生率４７％，术后应用抗生素时间（３４±２１）d，术后体温（３７８±１３３）℃，肛门排气时间（２１±８７７）h，术后下床活动时间（２３２±１６）h，术后住院时间（４２±１８）d，术后性生活恢复时间（２５１±４２）d。表明选择病例合适，掌握熟练的缝合技术及手术技巧，腹腔镜下子宫动脉缝扎后行子宫次全切除术安全、有效，能充分达到“微创”的目的。

    ２２  随访  随访２～２４月，６１例术后１个多月常感下腹坠胀，２个多月后症状逐渐消失。其余未主诉任何不适，２８６例患者经阴道镜检查、宫颈细胞学检查，无宫颈ＣＩＮ及早期宫颈癌病变，无宫颈及阴道壁脱垂发生。

    ３  讨  论

    ３１  腹腔镜下子宫次全切除术的优势  子宫次全切除术保留了盆底解剖结构的完整性，使支持盆底的韧带组织不受影响，不损伤支配膀胱的交感和副交感神经丛及Frankenhauser神经丛、膀胱功能不受影响。保留宫颈及完整的盆底结构也避免了全子宫切除术后穹窿脱垂的发生。同时，盆底结构完整对患者性功能也有一定的保留作用［１］。２８６例术后随访情况表明，腹腔镜下子宫次全切除术是一种成熟、安全的术式，通过临床观察，腹腔镜下子宫次全切除术充分体现了“微创”手术的优势，是一种值得全面推广与广泛开展的术式。

    ３２  腹腔镜下子宫动脉缝扎的临床意义及价值  腹腔镜下子宫次全切除术操作步骤的关键是：（１）有效阻断子宫血供，减少术中出血；（２）宫颈残端有效处理，预防残端出血、梗塞及感染；（３）防止膀胱、输尿管损伤［１３］。有效阻断子宫动脉的方法有缝扎、钛夹、套扎、电凝、超声刀、ＰＫ刀、血管快速闭合器等，各有优势。但作为腹腔镜手术最关键、最基本的技术是熟练掌握镜下缝合技术。在处理子宫动脉的各种方式中，我们的体会是：缝扎子宫动脉效果更突出，（１）避免分离子宫动脉血管时造成周围小血管损伤出血，影响手术视野，延长手术时间；（２）避免电凝子宫血管后电凝组织“凝血粘合”不够充分，以至血管内压力高时，将电凝焦痂冲脱而出血。同时，电凝后由于坏死组织和焦痂脱落，可致晚期腹腔内出血［４，５］；（３）套扎圈套扎宫颈及子宫血管，若术者缺少腹腔镜下通过器械间接感受线结松紧的经验，可致结扎不紧，术后线结松散或脱落致残端出血。同时，使用子宫粉碎器时，也可能因过多旋切子宫下段组织致使线圈滑脱引起术中、术后残端出血，保留过多子宫下段则有可能致套扎端发生梗塞［５，６］；（４）在子宫峡部靠近宫颈组织缝扎子宫动脉能避免损伤输尿管与膀胱［１，２，４，５］。因此，熟练的缝合技术是减少术中、术后并发症，缩短手术时间的关键。在腹腔镜下子宫次全切除术中，缝扎子宫动脉具有重要的临床价值。

    ３３  并发症  本组无１例发生并发症，但术中应预防对子宫血管、输尿管与膀胱的损伤。在子宫峡部位置缝扎子宫动脉时，尽量靠近宫颈组织，避免缝针穿破子宫血管出血，同时，钝性推开宫颈下段膀胱组织时，需分清输尿管、膀胱解剖，尤其是子宫下段有肌瘤组织时，以免缝扎术损伤毗邻宫颈部份的输尿管或膀胱［１，５］。

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　　［１］  田孝坤，刘元姣，主编.实用妇产科手术损伤防治学［Ｍ］.北京：出版社，２０００.１０９-148.

    ［2］  Camran Nezhat,主编.妇科腹腔镜手术原则与技巧［Ｍ］.第２版.北京：人民卫生出版社，２００２.２１５-２４８.

    ［3］  Wang DH,Lee WL,Yuan CC,et al.Major complications of operative and dingnostic laparoscopy for gynecologic disease［Ｊ］.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8:68-73.

    ［4］  刘彦.妇科内镜手术中常见的并发症及其预防［Ｊ］.中华妇产科杂志，２００５，４０（7）：４９３-４９５.

    ［5］  王亚丽，王存川.腹腔镜鞘膜内子宫切除术并发症的分析与防治［Ｊ］.内镜杂志，２００４，１０（6）：２９-３０.

    ［6］  舒静，张松英.腹腔镜子宫次全切除术后残留组织梗死１例分析［Ｊ］.中华妇产科杂志，２００５,40（7）:484-485.