腹腔镜手术中应用医用生物蛋白胶辅助治疗的体会

      作者：李敏哲，韩进，杜燕夫，渠浩，谢德红

【摘要】  目的：探讨医用生物蛋白胶（biomedical fibrin sealant,BFS）在腹腔镜手术中的应用优势及前景。方法：在１ ２１５例腹腔镜手术中应用医用生物蛋白胶。结果：所有病例均手术顺利，术后恢复良好。无胆囊床创面渗出、肠吻合口漏、阑尾残端漏等并发症出现。结论：医用生物蛋白胶在各种腹腔镜手术中可以有效的减少创面的渗血，预防小胆管的微小漏和肠吻合口的“针孔漏”；促进组织愈合，为腹腔镜手术提供有效的安全保障，同时减少腹腔粘连，促进恢复，缩短住院时间。

    【关键词】  生物蛋白胶；腹腔镜手术

       【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the advantage and perspective of biomedical fibrin sealant applied in laparoscopic surgery.Methods:1 215 cases had used the biomedical fibrin sealant in our hospital during the laparoscopic surgery.Results:All the cases in our group were performed safely and had good results.The biomedical fibrin sealant could work best in avoiding the bile leakage in cholecystectomy and reduce the degree of tightness between the intestines after the operation.The anastomic leakage were reduced in the colorectal excision and appendectomy after using the biomedical fibrin sealant.Conclusions:Biomedical fibrin sealant can be applied in basic and advanced laparoscopic surgery,it can be performed safely and applied for prevention of fistula or bleeding with good results.Thus it leads to a significant reduction of patient's time in the hospital.

    【Key words】  The biomedical fibrin sealant;Laparoscopy

    随着腹腔镜手术的不断，越来越多的传统手术可以采用腹腔镜手术来完成，该术式具有创伤小、恢复快、痛苦少且美观等优势，但由于腹腔镜技术本身的局限性，无法象传统开腹手术一样通过压迫止血来处理创面渗血等情况，反复电凝处理既加重创伤又有可能造成不必要的副损伤。医用生物蛋白胶（BFG）作为一种生物介质在各种腹腔镜手术中可以有效的减少创面的渗血，预防小胆管的微小漏和肠吻合口的“针孔”漏等情况的出现。自1999年10月～2005年11月，我科共在1 215例腹腔镜手术中应用医用生物蛋白胶，并取得了较为满意的效果。现报道如下。

    １  资料与方法

    1１  临床资料  本组1 215例中男557例，女658例，13～82岁。其中腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）931例；腹腔镜结直肠手术259例；腹腔镜阑尾切除术（ＬＡ）23例；腹腔镜肠粘连松解术2例。

    １2  手术方法

    １2１  ＬＣ  常规切除胆囊，胆囊床电凝止血后，如术中冲洗应将冲洗液吸净。将BFG均匀喷涂胆囊床、胆囊管和动脉残端及胆囊三角剥离面，如胆囊粘连较重，可在粘连组织的剥离面喷涂蛋白胶，使BFG在创面形成一层薄乳胶样透明黏附物。

    １22  腹腔镜结直肠手术  完成肠吻合后吸净冲洗液，将BFG均匀喷涂于肠吻合口周围、侧腹壁或骶前剥离面、切除肠段供应血管的残端。

    １23  ＬＡ  阑尾切除后，将BFG均匀喷涂于阑尾残端和系膜残端。

    124  腹腔镜肠粘连松解术  粘连肠段松解后，将BFG均匀喷涂于剥离创面。

    ２  结  果

    1 215例均顺利完成手术，术后恢复良好。LC术后患者无胆囊床创面渗出、出血、胆漏等造成的胆囊窝积液、发热等并发症；腹腔镜结直肠手术后患者无吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染等，术后第１天腹腔引流量10～50ml；ＬＡ术后患者无阑尾残端漏、腹腔感染等并发症；腹腔镜肠粘连松解术后患者无发热、出血、腹腔感染等并发症发生。

    ３  讨  论

    现在，越来越多的传统开腹手术被腹腔镜手术所替代，腹腔镜技术在普通外科领域中的应用范围已经从最初的LC扩展到几乎所有的腹部外科手术。随着各种手术不断开展，外科医师逐渐发现由于腹腔镜本身的局限性，在腹腔内以器械操作为主，缺乏人手的帮助，传统开腹手术中所使用的一些处理方法无法在腹腔镜下实施。

    BFG又称为纤维蛋白封闭剂，主要成份是纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶和钙离子。上述物质混合在一起，即产生类似凝血过程的最后阶段。纤维蛋白原与凝血酶接触后产生可溶性纤维蛋白多聚体，ＸⅢ因子被凝血酶激活，活化的ＸⅢ因子促使可溶性纤维蛋白多聚体转化为不可溶性纤维多聚体，并形成网状，从而起到粘合和封闭的作用。同时，通过物理作用阻塞血管破损处，启动机体自身凝血系统进一步加强止血效果。抑肽酶可以防止纤维蛋白凝块在纤溶酶丰富的组织中被过早地降解，保持止血和黏附作用，为创面愈合提供充足的时间［１］。生物蛋白胶在混合后5～10s形成一层半透明乳白色薄膜覆盖于创面上，起到封闭组织缺损、止血、促进伤口愈合的生物粘合作用。BFG自1972年Matras等［２］首次用于外周神经吻合以来，作为一种促进组织粘合与生长期的纤维粘合系统，已经广泛应用于外科临床。

    在腹腔镜手术中对于出现创面渗血情况的处理较为棘手，常规的压迫止血法在腹腔镜下很难操作。尽管电凝、超声刀等设备可以提供一定的帮助，但有可能增加创伤或造成不必要的副损伤，因此在某些解剖部位使用时也受到一定的限制。尤其是胆总管附近的渗血使用电凝止血很容易造成胆总管损伤。此外对于胆囊床的电凝止血，如遇到一些变异的右肝管位于胆囊床下较浅的位置，极易造成损伤。使用生物蛋白胶既可以安全有效的封闭胆囊床及胆囊三角，又可以防止副损伤的发生。特别是在喷涂后短时间内止血效果明显强化，达到较理想的止血、封闭作用［３］。

    将生物蛋白胶喷涂于创伤表面可在组织缺损创面形成纤维蛋白网膜，覆盖组织缺损面，既能起到促进组织生长和修复的作用［４］，又能有效将其与正常组织隔离，从而保护组织创面和减少各种组织液的渗出，进一步防止组织粘连。在腹腔镜结直肠手术、ＬＡ和腹腔镜肠粘连松解术中，在吻合口、阑尾残端的部位使用BFG，避免了吻合口周围过度的炎症反应和胶原降解的影响，从而利于愈合［５］，对于预防肠吻合后的一部分“针孔漏”或阑尾残端漏提供有效保证。本组腹腔镜结直肠手术89例，无1例出现吻合口漏。其中3例腹腔镜直肠癌术后10～18个月复发，再次开腹手术时发现腹腔内无明显粘连。

    综上所述，我们认为腹腔镜手术中BFG的应用可以有效的减少创面的渗血，促进组织愈合，为腹腔镜手术提供有效的安全保障，同时减少腹腔粘连，促进恢复，缩短住院时间。但由于腹腔镜导管未配备雾状喷头，腹腔镜下操作喷涂时应注意防止创面喷洒不均匀造成浪费。我们相信随着此类产品不断进入临床，会为腹腔镜手术提供越来越多的帮助和安全保障。

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　　［１］  Kram HB,Reuben BI,Fleming AW.Use of fibrin glue in hepatic trauma［Ｊ］.J Trauma,1998,38(7):1195-1197.

    ［２］  Matras H,Dinges HP,Mamoli B,et al.Saturefree interfascicular nerve transplantation in animal experiments［Ｊ］.Wien Med Wochenschr,1972,122:517-523.

    ［3］  薛毅，王庆才，缘俊.纤维蛋白胶对实验性肝损伤的止血效果观察［Ｊ］.中华实验外科杂志，１９９６,12(3)：１５１.

    ［４］  刘芳，吴启崇.纤维蛋白胶在眼科中的应用［Ｊ］.国外医学眼科分册，１９９４，６：３３０.

    ［５］  江涛，黎介寿.纤维蛋白胶和生长激素促进腹腔感染条件下大鼠肠吻合口愈合的研究［Ｊ］.中华普通外科杂志，２００２，１７（３）：１７３-１７６.