腹腔镜双侧肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿

         作者：周晋生，刘仰东，石岩，李香

【摘要】  目的：探讨经腹腔途径腹腔镜双侧肾蒂淋巴管结扎乳糜尿的手术方法和临床效果。方法：行经腹腹腔镜双侧肾蒂淋巴管结扎术,术中使用超声刀,不放置钛夹,未完全游离肾脏,观察手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术中术后并发症及手术效果。结果：3例手术均获成功,平均手术时间160min；术中平均出血112ml；术后肠道功能恢复时间平均50h。术后乳糜尿消失,平均住院7d；随访6～12个月无复发。结论：该术式同时结扎双侧淋巴管,具有微创、、简便快捷易于定位、出血少，安全可靠,减少并发症发生的特点,近期效果良好。

    【关键词】  乳糜尿；腹腔镜；肾蒂淋巴管结扎术

        【Abstract】  Ｏbjective:To evaluate the operation technique and the clinical efficacy of laparoscopic ligation of double renal lymphatic vessels for the treatment of chyluria.Methods:Three patients underwent laparoscopic ligation of double renal lymphatic vessels.The ultracision harmonic scalpel was used instead of titarium.The kidney was not dissodated totally.The operation time,blood loss,postoperative intestinal function recovery,complications during operation and the operative efficacy were observed.Results:All operations were successful.The average operation time was 160min,the average blood loss was 112ml and the postoperative intestinal function recovery time was 50h.Chyluria disappeared on the day of operation.The average hospitalization after operation was 7days.No complications occurred during operation.A followup of 6 to 12 months showed no recurenee.Conclusions:Laparoscopic ligation of doub1e renal lymphatic vessels for the treatment of chyluria is an effective and efficient surgical procedure with the advantages of less blood loss,minimal invasion,short cost and easy operating handle.

    【Key words】  Urine;Laparoscopy;Peritoneoscopy

    乳糜尿是泌尿外科常见病,临床上治疗方法颇多,但最为有效的是肾蒂淋巴管结扎手术,我们采用经腹腔途径腹腔镜下双侧肾蒂淋巴管结扎术治疗3例双侧乳糜尿患者,近期效果满意,避免了后腹腔镜途径及开放手术的不足,现报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  本组3例均为男性,43～52岁,平均497岁。病程13～25年,患者均有消瘦、乏力和不同程度的贫血以及反复发作的乳白色尿液病史,保守治疗效果不佳。均在高脂肪饮食、饮酒或体力劳动后乳糜尿明显加重。其中1例曾接受硝酸银肾盂冲洗治疗,2年后复发；1例曾接受海群生和中药治疗,无明显效果。高脂肪餐后１h行膀胱镜检查,均见到双侧输尿管口喷乳白色尿液,其中1例膀胱内见大量白色块状物。通过输尿管插管收集双侧上尿路尿液做乳糜试验均为阳性。所有病例术前常规行B超及ＩＶＵ检查。未行逆行肾盂造影或淋巴造影检查。

    1.2  手术方法  全麻,留置导尿后采用６０°度侧卧位，先行一侧肾蒂淋巴管结扎，一侧完毕后改变体位再行另一侧手术。于脐缘切口穿刺气腹针注入ＣＯ２，建立人工气腹，气压１５mm Hg,并于脐缘、平脐腋前线、锁骨中线肋缘下各穿1０cm Trocar,手术必要时再于肋缘下腋前线腋中线间穿05或1０cm Trocar作为辅助孔,牵引肝脏等。先打开侧腹膜,切断肝结肠韧带或脾结肠韧带,显露肾脏。切开肾周筋膜和脂肪囊,沿肾实质表面用超声刀仔细分离,完整游离肾脏中部及下极,肾脏上部前、后方及外侧不予游离,向上外牵引肾下极,暴露和游离肾蒂和肾盂以及上段输尿管。分离输尿管上段和肾盂的血管和淋巴管,剥尽输尿管上端3~4cm和肾盂旁血管和淋巴管,注意不损伤输尿管血供；分离肾动、静脉周围淋巴管时从前至后、从下至上整束分离周围淋巴脂肪组织,遇到较粗的淋巴管用超声刀凝切档较大范围凝切,以便很好的封闭淋巴管,不放钛夹。注意避免损伤生殖静脉和肾蒂血管,操作应轻柔,预防术中动脉痉挛导致肾脏缺血。将镜头接近术野,仔细观察肾血管周围和间隙无遗漏结扎的淋巴管,且检查术野无活动性出血,两侧肾下极处分别放置腹腔引流管。

    2  结  果

    3例手术均成功,无中转开放手术,术中均未损伤邻近脏器和血管。手术时间130～220min,平均160min,术中出血80～120ml,平均112ml。术后肠道功能恢复时间30～72h,平均50h。肾旁引流管留置时间4～6d,术后第1天引流180～250ml血性液。1例患者肾旁引流管引流液乙醚试验阳性,术后第3天转为阴性。术后乳糜尿消失,术后3d复查尿液乳糜试验均阴性,平均住院7d；随访6～12个月,乳糜尿无复发。

    ３  讨  论

    乳糜尿是泌尿外科较常见疾病，外科手术方法很多,肾蒂淋巴管结扎术治疗效果最好。Punekar等［1］报道行肾蒂淋巴管结扎术后1～15年随访有效率达98%,认为肾蒂淋巴管结扎术是治疗严重乳糜尿最有效的方法。国内学者［２］也肯定肾蒂淋巴管结扎术是目前治疗乳糜尿应用较广、疗效肯定的方法。传统的开放肾蒂淋巴管结扎术需要经腰部长切口,并广泛分离腹膜后间隙,手术视野小,操作较困难。肾脏频繁过度牵拉,不仅损伤大、不美观、恢复慢,而且有可能导致肾萎缩肾功能丧失［3］；术中不易清楚观察细小淋巴管,容易遗漏；双侧患者还需双侧切口,分期手术,损伤更为明显,因此开放手术使患者和医师越来越难以接受。经腹膜后腹腔镜手术,术中分离的前片脂肪囊因重力下垂遮盖肾蒂表面,影响肾蒂的暴露与分离。经腹腔途径有更多的优点：（1）腹腔空间宽广,操作方便,易于定位；（2）肾门处肾血管位置在前,游离完结肠肝、脾区后,打开少许肾前脂肪囊,很容易清晰显露肾蒂血管,且视野开阔,可方便显露更大范围的肾蒂血管及其周围脏器,不易误伤周围脏器；（3）双侧病变可同时处理；（4）腹腔有更大的吸收渗液能力,少量的渗液,尤其是乳糜液,很容易吸收,不易积聚出现并发症。

    使用超声刀凝切档较大范围的凝切淋巴管及其周围的结缔组织,可有效闭合淋巴管,不需再用钛夹夹闭,一则减少使用大量的钛夹,节省成本,再则乳糜尿患者大多数是青中年,体内不存留金属异物,不影响以后检查和治疗。

    肾脏的淋巴回流可分为三组：肾周脂肪、肾包膜和肾实质。三组淋巴在肾门处会合成数支主干后经腰干回流。在肾门处结扎淋巴管阻断了三组通道［２］。手术不必把肾脏全部游离即可达到良好效果,全部游离费时且无必要,另外剥光肾包膜后,腹腔镜下再行肾固定并不容易且效果不一定可靠,易造成肾游走、下垂,血管扭曲等并发症［4］。

    经腹腔途径腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿,具有显露快捷,操作容易、双侧病变可同时处理的特点；并不比经腹膜后途径增加创伤、出血及其他并发症。同样具有住院时间短及恢复快等优点。不放钛夹,不完全游离肾脏,简化了手术操作,缩短手术时间,减少费用,不影响患者做其他检查,减少并发症的发生,效果可靠,是目前治疗乳糜尿较理想的手术方法。

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　　［１］  Punekar SV，Kelkar AR，Prem AR,et al.Surgical disconnection of lymphorenal communication for chyluria:a 15year experience［J］.Br J Urol，1997，80:858-863.

    ［2］  郑家富，王锡智.乳糜尿的手术治疗［A］.见：俞天麟，金锡御,主编.手术学全集（泌尿外科卷）［M］.北京：人民军医出版社，１９９６.１８２

    ［3］  周晋生,孙奇.肾脏良性疾病术中有关肾功能保护措施及其对近远期肾功能的影响［J］.美国中华外科杂志,2000,1(1):86.

    ［4］  朱国庆,张旭,马鑫,等.后腹腔镜与开放手术行肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿［J］.中华泌尿外科杂志,2005,26（３）：１８０-183