腹腔镜手术中意外胆囊癌的临床处理分析
作者：牛伟亚，克力木，张 成，阿扎提，艾克拜尔，王自立
【摘要】 目的：探讨在腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）中意外发现胆囊癌的方法。方法：对14例LC时意外发现的胆囊癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：4例NevinⅠ、Ⅱ期患者行单纯LC，2例Ⅲ期和3例Ⅳ期患者行LC中转开腹+局部淋巴结清扫术+肝脏楔形切除术，5例Ⅴ期患者行胆囊姑息性切除术。全组意外胆囊癌的发生率为0.06%。结论：Ⅰ期的意外胆囊癌行LC可达到根治目的，Ⅱ期行胆囊切除+肝脏部分切除+术后化疗，Ⅲ、Ⅳ期需行胆囊癌根治术，Ⅴ期根据情况行胆囊切除或姑息手术。
【关键词】 腹腔镜；胆囊癌
Analysis of clinical management for unsuspected gallbladder carcinomas discovered during laparoscopy NIU Weiya, KE Limu,ZHANG Cheng,et al.Dept.of Laparoscopic Surgery,People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China
【Abstract】 Ｏbjective:To assess the surgical approaches for unsuspected gallbladder carcinomas (UGC) discovered during laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Based on clinical data,retrospective analysis were carried out for 14 patients with UGC discovered during LC.Results:4 patients with tumors of Nevin's stageⅠor stageⅡunderwent simple LC alone;2 patients with tumors of stage Ⅲ and 3 patienrs with tumors of stage Ⅳ were converted to laparotomy,and performed wedge excision of gallbladder bed and regional lymphadenectomy;5 patients with tumors of stage Ⅴ were employed for palliative cholecystectomy.In this series, the incidence of UGC was 0.06%.Conclusions:UGC of ＳtageⅠmay be cured after simple LC,while these of stage Ⅱshould receive cholecystectomy and partial liver resection with postoperative chemitherapy.UGC of stageⅢ and Ⅳ should be referred for radical operation,and those of stage Ⅴ can be treated with cholecystectomy or other palliative surgical procedures.
【Key words】 Laparoscopy;Gallbladder carcinoma
腹腔镜胆囊切除术(LC)目前已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式，在术中或术后病理检查发现的胆囊癌被称为意外胆囊癌（UGC）。我院自1992～2005年行LC 24 000余例，发现UGC 14例，现就其诊断与处理方法进行分析。
1 资料与方法
１１ 临床资料 本组男3例，女11例，33～79岁，平均66岁。7例以反复右上腹疼痛或不适为主要症状，最长病史达35年，3例有发热、恶心、呕吐，3例体检发现胆囊隆起性病变，1例既往有胃癌手术史，全组病例均无黄疸症状，B超检查均为急、慢性胆囊炎并胆囊结石或胆囊息肉，术前均未行CT检查，9例见胆囊壁增厚＞05cm，术前诊断胆囊炎胆结石11例，胆囊隆起性病变3例。
12 Nevin分期与手术方式 14例均先行LC术，全组病例术后病理诊断为胆囊癌，4例Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期的患者行LC后均未再行手术，5例Ⅲ、Ⅳ期因胆囊实变或与周围组织粘连明显行中转开腹手术胆囊切除术+局部淋巴结清扫，2例Ⅴ期行局部淋巴结清扫+肝脏楔行切除术，其余3例Ⅴ期均行胆囊姑息性切除术，其中1例术后行介入化疗，1例剑突下Trocar穿刺孔种植转移，1例术后证实为转移性癌。
２ 结 果
14例中有3例为低分化腺癌，其余为腺癌。4例患者失访，10例随访中4例死亡，其中Nevin分期Ⅰ、Ⅱ期的4例患者均生存未复发，1例包块切口种植（Ⅱ），4例Ⅳ～Ⅴ期半年至１年内死亡。
３ 讨 论
LC术中或术后的UGC的发生率为0.11%～0.75%［１］，本组UGC 发生率为0.06%，胆囊癌的发生机制尚不完全清楚，但公认与胆囊结石、慢性炎症的长期刺激和损害，胆囊腺瘤样息肉，胆囊萎缩性病变特别是“瓷胆囊”有关，Roa等［２］认为从胆囊上皮不典型增生到胆囊癌的发生大约需要12～15年，本组14例患者均为胆囊结石、胆囊息肉和部分“瓷胆囊”，故我们认为结石及息肉一经发现均需手术切除。
胆囊癌通常以反复右上腹疼痛就诊，症状与一般的胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉无法鉴别，但影像学检查通常对诊断有帮助，大多数胆囊癌可以通过B超、CT、MRI明确诊断，少数术前未明确诊断者则转变为UGC，本组患者有１例为4mm的胆囊息肉，术后回报病理结果为高分化腺癌，故各种息肉均应引起医师的高度重视。
UGC均为术中意外发现或术后病理结果回报为癌，其进一步的选择对提高患者的生存率有至关重要的作用。Ⅰ、Ⅱ期因肿瘤组织仅发生在胆囊粘膜内或肌层，未突破胆囊浆膜，因此只需要LC完成即可，但术后最好做介入治疗以防术中胆汁外渗，肿瘤细胞种植。并要求患者每3个月复查腹部B超及切口，以防转移及切口种植。
Ⅱ期患者行胆囊癌根治术3年生存率明显高于仅行LC术者［３］，对Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化疗，Ⅲ、Ⅳ期UGC应积极行二期胆囊癌根治术（胆囊切除+肝部分切除+淋巴结清扫术）［４］。Ⅴ期UGC因有肝脏等周围组织的侵润，术后效果较差，多数患者1年内死亡。
经验，术中或术后发现的胆囊癌应做好以下几点：（1）做好分期，Ⅰ期行单纯胆囊切除+术后化疗；（2）Ⅱ期患者应积极行胆囊切除+肝部分切除+术后化疗；（3）Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期行胆囊切除+肝部分切除+区域淋巴结清扫术+术后化疗，若Ⅴ期有远处转移可行姑息手术和（或）术后化疗；（4）如有腹水、心、肺、肾功能的严重损害者可采用切除胆囊或胆囊造瘘等姑息手术；（5）术中发现的UGC行病理快速冰冻检查，标本放入标本袋中取出，做好局部无瘤、灭瘤技术，应切除Trocar孔周围组织后再缝合，局部蒸馏水冲洗，避免气腹压力过高，癌细胞从Trocar中溢出；（6）术后加强随访，早期发现复发或种植，及时处理。尽管人们为提高胆囊癌的疗效做了大量的工作，治疗现状仍很不满意，只有当胆囊癌能真正获得早期诊断、早期治疗的情况下，才能从根本上改善胆囊癌的预后。
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［１］ 詹世林，蒲淼水，陈建雄,等.意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除3例报告［J］.普通外科杂志,2004,13（7）:553-554
［２］ Roa I,Araya J,Villastcam,et al.Prenoplastic lesions and gallbladder cancer:an estimate of the period require for proqression［J］.Gastroenteroloqy,1996,11(7):232-236
［３］ 顾爱东,江涌,马祖泰,等.腹腔镜术中诊治胆囊癌41例临床分析［J］.中华实用外科杂志，2001（10）：604-605
［４］ 黄河,蒋晓,毛岸容,等.腹腔镜手术意外胆囊癌的处理［Ｊ］.中国普通外科杂志，2005，14（8）：570-572
