腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及防治

           作者：孙中杰，余海波，杜立学，贺炳胜

　【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）致胆管损伤的原因、处理及预防。方法：回顾我院1997～2004年间收治的ＬＣ致胆管损伤的10例临床资料。结果：全组有肝总管以上部位的高位胆管损伤7 例,其他与电热或钛夹有关的损伤3 例,经过1次或1次以上手术后痊愈，随访1～6年无胆管狭窄。结论：ＬＣ术中胆道损伤应重视预防，发生后及时正确处理是改善预后的关键。

    【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；胆管损伤；预防；治疗结果

    【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the reasons,management and prevention of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 10 patients with LC caused bile duct injury treated in our hospital from 1997 to 2004 were retrospectively analyzed.Results:Of the 10 patients,7 were complicated with bile duct injury above the hepatic duct,and 3 were caused by electric heating or titanium clamp.All patients were cured by one or more than one operation.No biliary stricture occurred during the followup period of 16 years.Conclusions:The key to improve the prognosis of bile duct injury is to prevent and treat at proper time and in correct way.

    【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury;Prevention;Treatment outcome

    随着腹腔镜外科技术的推广，腹腔镜胆囊切除术(LC) 已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。胆管损伤是ＬＣ最严重的并发症，处理不当可致胆漏、胆汁性腹膜炎、胆管狭窄、复发性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化病变等后果。本文通过总结我院及收治外院的10例ＬＣ致胆管损伤病例,对其损伤的原因、处理及预防方法加以探讨，现报道如下。

    1  资料与方法

    １１  临床资料  本组10例中男3例，女7例，32～67岁，平均46岁。其中胆囊息肉1例，胆囊结石9例中合并慢性胆囊炎2例、急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作4例、萎缩性胆囊炎3例。

    １2  损伤性质和类型  根据术中发现和术后造影或再次手术时所见，属胆总管和肝总管横断致胆管缺损2～3cm 2例，肝总管部分或全部横断5例，钛夹夹闭肝总管侧壁1例，LC术后1～3个月迟发性胆管狭窄、梗阻性黄疸2例。

    1.3  处理方法  (1) 本院4例中，有2例术中发现肝总管部分损伤，及时中转开腹修复胆道，T管引流，恢复良好；1例胆总管完全横断，行对端吻合，术后1周出现胆漏，术后2月行肝门胆管空肠RouxenY吻合术；另１例在术后1月出现梗阻性黄疸，经ERCP 检查为肝总管明显狭窄，上段胆管扩张，行肝门胆管空肠RouxenY吻合术；(2)外院转来的6例：已在当地LC 术中发现2例，分别行胆管对端吻合、胆管空肠吻合术，于术后4～6周出现梗阻性黄疸，经ERCP 和(或) 再手术证实为吻合口或肝总管明显狭窄，行肝门胆管空肠RouxenY大口吻合术；2例术后1周出现胆漏，经ERCP 和(或) 再手术证实为胆管部分缺损，于左右肝管分叉以上横断，其中1例术后2月转入我院，行左、右肝管成形术，肝门胆管空肠RouxenY吻合术；另1例初次修复术后因反复胆管炎、黄疸，经ERCP等检查证实吻合口狭窄，在转入我院前已反复手术多次，再次手术行肝门胆管成形与空肠RouxenY大口吻合术；1例在术后1月出现梗阻性黄疸，ERCP 及手术证实为钛夹夹闭肝总管，行肝门胆管空肠RouxenY吻合术；术后3个月迟发性黄疸1例，行肝门胆管空肠RouxenY吻合术。

    ２  结  果

    本组无死亡病例。2例行胆(肝) 管壁修复T管支撑引流，术后6～12个月拔除T管，恢复良好；8例肝管空肠RouxenY吻合病例中7例恢复顺利，1例术后偶有疼痛或低热不影响生活和工作。随访1～6年，无胆管(再) 狭窄。

    ３  讨  论

    3.1  胆管损伤的原因  LC术中胆管损伤的发生率，各家报道不一，多数报道LC胆管损伤率较开腹胆囊切除术(OC) 高。黄晓强等［１］报道，LC胆管损伤率为0.2%～0.59%。甚至有的高达5.9%(4/68)［２］，LC的胆管损伤不容忽视。LC术后胆管损伤的原因：（１）机械损伤。最常见的原因是胆囊三角区解剖不清而误伤，尤其对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕。胆囊三角区粘连或Mirizzi 综合征时三管关系不易辨清，为显露和解剖胆囊三角区，常会过度牵拉胆囊管，致使肝总管与胆总管成角。若肝总管与胆囊三角区及胆囊管粘连，则胆囊管与胆总管可被牵拉成直线状态，易将胆总管误认为胆囊管，将肝总管误认为胆囊三角区的血管或粘连带夹闭切断，造成胆总管和肝总管缺损；（２）钛夹夹伤肝总管导致高位胆管狭窄，胆囊管与肝总管粘连，三管汇合处解剖不充分、显示不清楚或过于靠近胆总管上钛夹，有时会将胆囊管与肝总管部分夹闭；（３）电热损伤。用电钩、电凝等靠近胆管分离解剖时，稍不慎则可导致胆管侧壁的机械和电灼损伤从而导致术中和术后的漏胆。有时在解剖胆囊管和胆囊三角区时虽未直接接触胆管壁，但由于电热传导效应的作用可以造成胆管壁的热损伤和炎性反应。尤其在胆囊三角区出血用电凝止血或胆囊管与肝总管粘连的情况下，解剖间隙狭小，容易导致肝门、肝总管或右肝管的电热损伤。

    ３2  胆管损伤的预防  为避免LC术中胆管损伤的发生，临床上采取了多种方法［３］，首先应严格遵循ＯＣ原则和防止胆管损伤的基本操作和注意事项；术前或术中胆道造影了解胆管的病理和变异，术中使用的30°腹腔镜等都有助于防止胆管损伤。但应特别注意以下几点：（1） 要想保证手术的安全和预防胆管损伤，参加手术者应有丰富的ＯＣ经验，对腹腔镜设备有系统的了解，手术者应具有良好的空间位置感和手眼协调能力；（2）术中正确的显露与处理胆囊三角非常重要，结扎胆囊管之前最好显露清楚胆囊、胆囊管和胆总管之间的关系；从胆囊颈部向胆总管的方向分离，可以防止误把胆总管当成胆囊管切断；（3）在胆囊三角、靠近肝总管及胆总管侧分离时尽量用不带电的钝性或锐性分离，以免电灼伤胆管［４］。在重要部位使用电凝之前，应先检查电凝大小以确保达到理想的效果，不盲目的用电凝止血；（4）急性炎症或慢性炎症引起的疤痕样粘连使得胆囊局部解剖不清以及术中遇到不能控制的出血等情况应毫不犹豫中转开腹手术，以保安全［５］；（5）选择性术中造影可以降低胆管损伤的危险性，便于及时发现，及时处理［６］。胆囊三角解剖不清的，亦可术中逆行胰胆管造影，明确胆囊管、胆总管关系后再行LC［７］。

    3３  胆管损伤的处理  LC术中胆管损伤的基本原则是胆道重建和通畅引流胆汁。只要术中及时发现并正确处理，术后发生胆管狭窄的机会很小。遗憾的是LC 术中胆管损伤的发现率不到30%［８］，LC 术后发现的胆管损伤，表现为漏胆和胆汁性腹膜炎、黄疸，明确诊断后应先行近端胆管置管引流、腹腔引流，待腹腔感染控制后数月再行胆肠内引流术，与术中发现胆管损伤后立即修复者比较，患者痛苦大，恢复时间长［９］。我们处理胆管损伤的经验是争取早期发现，尽可能一次修复成功，疑有胆管创缘电热损伤者，应将其修剪2mm 以上再行吻合。早期修复的方式，应根据胆管管径粗细、损伤状况和部位进行选择：（１）小于管径1/3的侧壁伤可以纵行直接缝合，大于管径1/3者应横行缝合，均放置T管支撑；（２）胆管横断缺损2cm 以内者多可选择对端吻合。将两断端修剪成斜面，增加吻合口径。适当游离十二指肠减少吻合口张力，通过吻合口支撑的T 管长臂应离吻合口2cm 左右引出；（３）胆管缺损2cm 以上或对端吻合张力较大的高位胆管损伤，宜采用胆管空肠吻合术式。如果胆管损伤在初次手术时没有修补或处理不当，95%以上的患者因胆管狭窄或胆漏需要再次手术，胆肠RouxenY吻合术是治疗高位胆管狭窄的有效措施。再次手术的病例应常规在吻合口放置较粗的支撑管并保持6 个月以上。本组8例用这种方式行胆肠RouxenY吻合术均取得了满意的疗效。我们认为，对不同的胆管损伤应根据损伤的部位、程度、发现时间的早晚、腹腔感染的程度及范围、患者的全身情况、当时的医疗条件等诸多方面，具体分析，有针对性地处理早期发现，争取一次修复成功，预后最好。

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　　［１］  黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症（附３９ ２３８例分析）［Ｊ］.中华外科杂志,1997,35（１０）:654-656.

    ［２］  邓贵生,张孟尚,秦建民.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的处理和预防［Ｊ］.肝胆外科杂志,2000,8（４）:291-292.

    ［3］  Way LW,Stewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective［Ｊ］.Ann Surg,2003,237(4):470-473.

    ［４］  隋玉军.腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的预防及治疗［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００２，７（４）：２１７.

    ［５］  李永研，李延甫，郭树军，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００２，７（３）：１５４.

    ［６］  Vezakis A,Davides D,Ammori BJ,et al.Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Surg Endosc,2000,14(12):1118-1120.

    ［7］  李为民，萧荫祺，杜继东,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析［Ｊ］.中华肝胆外科杂志,2003，9 (2):117-118.

    ［8］  王琦,张训臣.腹腔镜胆囊切除术并发高位胆管损伤的防治要点［Ｊ］.肝胆外科杂志，2004,12 (4):290-292.

    ［9］  朱瑜,张德全,金龙标.腹腔镜胆囊切除胆管损伤5例［Ｊ］.中华肝胆外科杂志, 2001,7(12):725-726.