腹腔镜胆囊切除术中困难因素处理方法的探讨
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；困难因素；处理方法
【Abstract】 Ｏbjective:To approach the methods of dealing with difficult factors in LC.Methods:To define severe adherence of abdominal cavity and Calot's triangle,atrophy of variation as difficult factors in LC,and to approach the methods of dealing with 63 cases coincident with the difficult factors above.Results:Those operations are all finished with laparoscopy,except two cases converted to open operations midway.The average time of operation is 118min.All the patients have good recovery.Conclusions:The rates of open operation midway and complications are not increased in LC with difficult factors as long as dealing with them properly.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Difficult factors;Treatment method
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小,痛苦少,恢复快,住院时间短的优点,目前已成为胆囊良性疾病的首选方法。随着腹腔镜器械的改进和操作技术的提高,已突破了过去认为的禁忌证和相对禁忌证［１］,适应证逐步扩大,因此,LC术中遇到的困难因素逐渐增多。我们将术中遇到的腹腔严重粘连、胆囊三角严重粘连、胆囊萎缩、胆囊管增粗、胆囊管结石嵌顿、胆囊三角解剖变异界定为LC术中的困难因素,并将符合上述情况的近期63例病例的处理方法及愈后情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 63例中男26例，女37例。26～67岁,平均51.8岁,全部病例均为胆囊结石合并胆囊炎。其中,上腹部手术史8例,下腹部手术史6例,充满型胆囊结石并萎缩性胆囊炎12例,胆囊管结石嵌顿4例,全部病例中胆囊管增粗27例。
1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉,闭合法建立气腹，设定气腹压力为12mm Hg,常规四孔法,入腹后先了解术中困难因素,根据具体情况进行相应对策。先分离粘连,建立手术空间,再分离胆囊周围粘连,显露胆囊及胆囊壶腹,尽可能显露胆囊管近端,了解肝外胆管及壶腹、胆囊管之间的解剖关系。手术原则为:解剖不清不随意离断条索状组织;未看清肝胆总管前不给“胆囊管”上夹;Calot三角解剖不清时,采用胆囊底部的逆行分离或顺逆相结合的方法;萎缩性胆囊炎解剖Calot三角时,以哈氏囊上解剖为好,对胆囊三角解剖变异,不主张解剖出胆囊管及胆囊完整切除。术毕右上腹常规放置引流管。
2 结 果
除2例中转开腹外(占３.17%),全部腹腔镜完成,手术时间平均118min，患者术后恢复良好。
3 讨 论
3.1 腹腔严重粘连的处理方法 腹腔粘连是由于腹腔手术史及腹腔内炎性改变所致。第一穿刺点应远离原切口5cm以上,有上腹部手术史者,应选在脐下2cm的位置；下腹部手术史者,应选在脐上2cm的位置；中腹部切口者,应选在切口外5cm的位置。先分离胆囊周围粘连,暴露胆囊后,牵引并以胆囊为中心贴近胆囊进行分离,原则以满足手术为准,不必分离腹腔所有粘连,分离方法以钳夹电凝撕脱分离为主,少量多次,避免大块分离。我们认为,钳夹分离较电钩分离安全系数大。
3.2 Calot三角严重粘连的处理方法 分离时首先将Calot三角展开,用电凝钩和弯分离钳结合,先电凝后切断,钝性锐性相结合,充分游离Calot三角前后叶,尽量顺间隙分离,先易后难,少量多次分离,紧贴胆囊,分离出胆囊动脉后,连同部分组织,紧靠胆囊离断。充分解剖游离胆囊颈部及部分胆囊床,找到胆囊管与壶腹交界处上夹,无法上夹时,可自Hartmann's袋切开胆囊,行部分切除,残端缝合。原则是宁伤胆,不伤管,必要时中转开腹。
3.3 增粗胆囊管及结石嵌顿的处理方法 胆囊管增粗指直径大于0.4cm［1］，增粗的胆囊管处理存在一定的难度,易发生胆总管或右肝管损伤［2］,我们的观点是个体化处理增粗的胆囊管,根据具体情况可分别采用(1)阶梯施夹法;(2)大号钛夹法;(3)丝线结扎后钛夹法;(4)丝线结扎法四种方法,对胆囊管炎症水肿较重,钛夹有夹闭不全或切割危险时,以7号丝线结扎为好,各种方法的前提是充分做好胆囊管及胆囊颈部的游离。对胆囊管结石应尽量将结石推入胆囊,待结石近端胆囊管有足够长度时再施夹,如无法推动可作壶腹移形部切开取石,然后再施夹,防止将结石挤入胆总管。
3.4 萎缩性胆囊炎处理方法 首先分离胆囊与Calot三角粘连,显露变形的胆囊与Calot三角,观察解剖结构,解剖Calot三角时,以Hartmann's囊上解剖为好,先打开浆膜层,挑起组织,用电钩及分离钳相结合,边凝边分离,解剖出胆囊动脉后施夹,然后充分游离胆囊颈部,有时由于胆囊壁增厚无法牵引,可用三叶钳上推,或用分离钳置于胆囊下方将其顶起［3］,处理胆囊管后分离胆囊时,保留胆囊的浆膜层或浆肌层,分离胆囊床层面不宜过深,以免伤及肝实质引起出血。分离实在困难时,不要强行分离,可以取净结石,作胆囊大部切除术。
3.5 Calot三角解剖变异的处理方法 常见的是胆囊动脉变异、胆囊管变异、迷走胆管和迷走血管。在解剖胆囊三角时,尽量牵引展开胆囊三角,小心解剖前后叶浆膜层,仔细辨认胆囊血管,若血管与胆囊管并行无法分开时,可与胆囊管一起施夹处理［4］,在解剖Calot三角未发现胆囊动脉时,处理胆囊床间隙时,一定要小心注意胆囊动脉情况,对疑为血管的条索状组织一定要施夹,胆囊管变异常见的是细长扭曲的胆囊管、短胆囊管及Mirizzi综合征,解剖时一定认准Hartmann's囊与胆囊管的移行部,实在解剖不出Hartmann's囊与胆囊管关系时,可剖开胆囊取出结石再解剖或中转开腹手术。对迷走胆管及血管的处理,遇条索状组织应先电凝后再切断,或先施夹后离断,胆囊切除术后常规电棒电凝胆囊床一遍为妥。
3.6 术后常规右上腹放置引流管 LC术后是否放置腹腔引流,一直存在不同看法［5］,由于胆囊管增粗或炎症水肿,结扎线或钛夹都有脱落的危险,我们在这些病例中,都常规放置腹腔引流管,自右腋前线戳孔引入,放至肝下及温氏孔。我们认为放置引流管,一方面有助于观察术后有无出血及胆漏,另一方面,即使发生胆漏,腹腔引流对也有很大帮助,小的胆漏可通过腹腔引流治愈。
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［1］ 黄志强.腹腔镜外［M］.北京:人民军医出版社,1994.89-123.
［2］ 曹月敏,主编.腹腔镜外科学［M］.河南:科学技术出版社,1999.290.
［3］ 万小平,何剪太，张阳德.上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术体会―附30例报告［J］.内镜杂志,2001,7(3):75.
［4］ 李松林，任作航.胆囊动脉变异与腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志,2002,7(1):12-14.
［5］ 沈文琪.关于胆囊切除术后引流问题的应用体会［J］.中国实用外科杂志,1996,16(5):288-290.
