基层医院腹腔镜胆囊切除术３１２例临床分析

         作者：张永锋，党 锋，韩新平，康宏谊，田新顺

　【摘要】  目的：探讨基层开展腹腔镜胆囊切除术（LC）的经验和体会。方法：对我院3年来312例LC术前、术中、术后情况进行回顾性分析。结果：由LC治愈296例（94.9％）；中转开腹11例（3.5％）；二次手术3例（0.96％）；严重并发症5例（1.6％），均经积极处理没有后遗症发生。结论：只要重视手术过程的每一个环节，其并发症是完全可以避免的。基层医院开展ＬＣ，但必须把并发症的预防放在首位。

    【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；临床分析

     Clinic analysis of 312 patients treated by laparoscopic cholecystectomy in basiclevel hospital  ZHANG Yongfeng,DANG Feng,HAN Xinping,et al.Shanxi Fuping the Second Hospital,Fuping 711700,China

    【Abstract】  Ｏbjective:To probe into the experience of the laparoscopic cholecystectomy(LC)in the basiclevel hostpitals.Methods:Review and analyze the condition of the 312 patients treated by LC from before operation,in operation and after operation in recent 3 years.Results:296 patients (94.9%) were cured by LC.11 patients(3.5%)were opened operation.3 patients(0.96%)were treated by the second operation.5 patients (1.6%) suffered serious complications,but all patients were treated well and recovered without sequelae.Conclusions:The complications may be avoided thoroughly if lay stress on onevery step during the LC.LC can be carried out in the basiclevel hospitals,but must put the complicationprevention first.

    【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Clinic analyze

    对2003年10月～2006年1月我院行腹腔镜胆囊切除术（LC）的312例结石性胆囊炎、胆囊息肉患者的临床资料进行回顾分析，现报道如下。

    1  资料与方法

    １１  临床资料  本组312例中男43例，女269例；19～70岁；结石性胆囊炎305例，胆囊息肉7例。合并高血压27例（血压为140～180/90～110mm Hg），糖尿病6例（血糖为8～12μmol/L），心肌供血不良12例，心律不齐3例，房性早搏5例，室性早搏1例。

    1.2  术前准备  同开腹胆囊切除术（OC），复查B超，化验肝脏功能及做其它辅助检查等。对心肌供血不良、高血压、糖尿病等影响麻醉和手术安全的合并症要进行或控制。

    1.3  手术方法  所有患者不插胃管、尿管，采用气管插管全麻。我们在开展LC早期（100例内）全部采用4孔法，在技术熟练以后，先选用3孔法，如果手术有困难立即改为4孔法。4孔法即：于脐下或脐上做第1孔，造气腹后插入10mm 套管，在剑突右下插入10mm 套管，在右锁骨中线和腋前线肋缘下2cm处分别插入5mm 套管，由3人操作完成手术；“3孔法”即由“4孔法”减少腋前线孔，由2人操作完成手术。我们采用以电钩分离为主，顺行切除胆囊。酌情于网膜孔处放置腹腔引流管。

    2  结  果

    由LC治愈296例（94.9％）；中转开腹11例（3.5％），其原因是：胆道损伤2例（0.64％），分别是胆总管横断（行端端吻合）和肝总管损伤缺损（行胆肠吻合），其余9例因胆囊本身病变或广泛粘连分离困难或结构不清手术进展困难而中转；二次手术3例（0.96％），其原因是：肝脏包膜下出血1例，胆漏2例（胆囊管钛夹夹闭不实和迷走胆管漏各1例）。在麻醉诱导插管过程中因插管困难停止手术2例。均经积极处理没有后遗症发生。由LC完成者手术时间15～90min，术后住院3～7d。

    ３  讨  论

    LC已经成为良性胆囊疾病治疗的首选术式，其中转开腹率3%～5%，主要并发症的发生率一般为2%~4%，一般并发症的发生率为5%~7%［１］。本组病例发生了5例（1.6%）严重并发症，这些虽然顺利恢复没有遗留后遗症，但却给患者造成了极大的痛苦，也使我们在“补救”中处于非常尴尬的地位。通过回顾性分析，我们的体会如下。

    3.1  由专门培训的专科医师从事该手术和保持设备性能良好是前提  我们认为丰富的手术经验是保证LC手术成功、减少并发症的关键。只有不断积累经验，不断提高在镜下的辨别能力和提高操作技能，才能缩短学习曲线。LC对设备是高度依赖的，任何设备的性能达不到最佳状态或者发生故障都会影响手术的安全性。

    3.2  精细的操作和防范意识是手术成功及预防并发症的关键  我们认为：LC操作中要注意以下几点：（1）解剖Calot三角是核心。在解剖前，先了解肝总管、胆总管和胆囊管的走向；尽量显露 “三管一壶腹”的关系，但不能过分一味的追求，以免分离过多造成损伤；（2）必须遵循沿胆囊壁找胆囊壶腹与胆囊管的交界处，辨认出这个“交接处”，即可在此分离、离断胆囊管［２］；（3）“三角区”内结构以钝性分离为主，分离时电钩的方向必须始终远离肝外胆道。对“条索样”组织予以钳夹较为安全；（4）在分离胆囊管时，要切忌把胆囊颈向上推，以免使胆囊管和胆总管成为一直线，导致误认和误伤；钛夹夹闭胆囊管、胆囊动脉时一定要确切，本组1例胆漏就是胆囊管夹闭不紧所致，应引以为戒；（5）在遇到活动性出血时不要使用电凝，用血管钳钳夹出血的血管后，钛夹夹闭；（6）尽可能钝性将胆囊向胆囊床方向分离，在“三角区”和胆囊床交界处常规用钛夹夹闭分离的“条索样”组织；（7）胆囊床不管是否有渗血，都必须电凝一遍，这样不但彻底避免再出血，而且避免胆囊床上小的迷走胆管漏胆。本组1例胆漏就是与其有关；（8）一切操作必须紧靠胆囊，尽可能远离三角区，坚持“宁伤胆不伤管”的原则。操作时一定要做到稳、准、轻，第一助手和扶镜手要主动配合，每一个操作必须有防范并发症的意识，坚决杜绝盲目自信和操作失误。

    3.3  正确的选择手术适应证是基础  （1）术前要仔细评估及谨慎选择病例：对那些重要脏器功能良好或经纠正后可以耐受手术，排除了胆管结石；胆囊呈慢性炎症，估计胆囊三角区结构清楚的患者才可考虑行LC；（2）术中要根据情况适时的中转开腹［3］，否则将容易发生或进一步加重并发症。

    3.4  及时发现和处理并发症是减少进一步损伤的关键  胆囊切除以后，要进一步检查肝外胆道的走向，有无出血、漏胆，有无肝脏及胃肠损伤。检查有无渗胆仅用眼睛看是不确切的，用干的小纱布块较好。本组因肝脏包膜下广泛出血而二次手术的患者，其原因就是对肝包膜下小血肿没有处理，继续出血造成的。另外，对切下的胆囊标本一定要仔细辨认钳夹的胆囊管是否正确，有没有异常管道等。

    3.5  放置腹腔引流对及时发现和预防并发症十分重要  我们主张LC 放置引流的指征宜放宽，如果有导致引流不畅的因素存在，或对手术“一旦不放心”，应放置引流。这样不但能引流出腹腔渗液，而且能及时发现出血、漏胆等并发症，也为一些严重并发症的进一步处理创造条件。

    3.6  周密细致的术后观察及护理是患者安全的保证  LC风险比OC大，并发症比OC多，损伤隐蔽，发现晚，常常在术中毫无察觉，术后才被发现，有报道，在术后才被发现约占40%［4］。有些并发症的发生与加重和没有得到及时护理有直接关系。术后要重点观察有没有腹腔内出血、胆漏和黄疸的发生；护理要点是：密切注意生命体征的变化，清醒后即取半卧位，早下床活动。

    综上所述，LC已经是成熟的外科手术，只要我们把并发症的预防放在第１位，认真地对待每例手术的每个环节，精细操作，对在腹腔镜下处理有困难者适时中转开腹，及时的发现和正确的处理并发症，才能确保该手术在基层顺利开展。

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　　［１］  胡三元，主译.腹腔镜外［Ｍ］.济南:山东科学技术出版社,2006.121.

    ［2］  李金明，温济民，张陵武，等.高龄高危高难度腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2006，1１（２）：１５１-１５３.

    ［3］  查力斌，田新顺，吴颜军，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹74例临床分析［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：170.

    ［4］  吴广川，胡先典.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治［Ｊ］.中华肝胆外科杂志，2006，12（3）：173.