后腹腔镜肾切除术临床体会

               作者：陈志雄，周均洪，唐炎权，郭晓辉，董洪海

　【摘要】  目的：探讨后腹腔镜肾切除术的技术要点及临床应用价值。方法：回顾分析30例后腹腔镜肾切除术临床资料，其中肾结石重度肾积水16例， 肾萎缩8例，肾癌4例， 肾盂癌2例。结果：手术成功率100%，无中转开放手术，平均手术时间90min，平均出血量60ml，未发生严重并发症。结论：后腹腔镜肾切除术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，可逐步替代传统的肾切除术。

    【关键词】  腹腔镜术；肾切除术
  

    【Abstract】  Objective:To discuss the clinical value and techniques of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Methods:Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy was carried out in 30 cases including 16 cases of nonfunctioning kidney caused by urolithiasis，8 cases of atrophic kidney，4 cases of radical resection of renal cancer and 2 cases of total resection of kidney and ureter for the reason of carcinoma of renal pelvis.Results:All the operations were successfully.The mean operative time was 90 minutes and the mean intraoperative blood loss was 60ml.No serious operative complications occurred.Conclusions:The retroperitoneal laparoscopic nephrectomy has the advantages of minimal invasion，less pain and rapid recovery，and will be carried out more and more instead of the traditional open surgery of nephrectomy.

    【Key words】  Laparoscopy;Nephrectomy

    我科自2004年1月至2005年12月，共行后腹腔镜肾切除术30例，效果良好， 现报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  本组30例中男11例，女19例;33～60岁，平均52岁;肾结石重度肾积水16例，肾萎缩8例，肾癌4例，肾盂癌2例。肾良性疾病术前ECT检查患肾均无功能， 肾恶性疾病患者肿瘤直径<5cm， 1例CT检查肾门淋巴结肿大，余未见腹腔淋巴结转移，B超、胸片未见肝、肺转移。肿瘤术后经病理检查证实。

    12  手术方法  气管插管全麻或持续硬膜外麻醉，留置尿管。健侧卧位，对腰桥，于腋中线髂嵴上二横指处作一约15cm切口(A孔)，用血管钳钝性分离至腹膜后间隙，用右手食指进入后腹腔间隙向腹腔侧分离腹膜，置入自制水囊，注水300～500ml，保留5min后取出水囊，置入10cm Ｔrocar，缝合固定，建立气腹(13～15 mm Hg)，置入30°腹腔镜，直视下分别于十二肋下缘腋前线(B孔)、十二肋下缘腋后线(C孔)置0.5cm和1.0cm Ｔrocar。经B、C孔置入操作器械，识别腰大肌，肾良性疾病切开Gerota's筋膜，游离肾脏，于肾下极内侧找到输尿管，游离至低位，上钛夹离断，沿其向上游离至肾盂，再仔细游离出肾动、静脉。先用7号丝线环绕肾蒂并于近端结扎，再用EndoGIA切割缝合或动、静脉分别上钛夹2～3枚，离断肾蒂。标本从A孔取出。如为恶性疾病， 先游离肾蒂，结扎肾动、静脉，再连同肾周筋膜及脂肪囊一并切除，并行后腹膜淋巴结清扫，标本从A孔向下延长取出。肾盂癌还要将残留输尿管分离至近膀胱处，再经尿道电切镜切除残留输尿管及部分膀胱。术毕，后腹腔置引流管一根。

    2  结  果

    30例患者手术均成功，手术时间70～180min，平均90min，术中出血50～300ml，平均60ml，术后第１天恢复饮食，1～2d拔除后腹腔引流管，1～3d拔除尿管，术后住院5～7d，术中、术后无严重并发症。肾恶性肿瘤4例及肾盂癌2例术后随访3～10个月，经胸片、B超检查未见肿瘤复发或远处转移。效果满意。

    3  讨  论

    1991年，Clayman等［1］首先报道腹腔镜肾切除术。在国内，那彦群等［２］于1992年首次报道了腹腔镜经腹腔途径在泌尿外科的应用。然而，经腹腔途径有导致肠损伤、肠麻痹以及腹膜炎的风险而限制了其在泌尿外科的应用。1992年，Gaur［３］设计发明了腹膜气囊分离器，并首次使用这种装置经腹膜后途径行肾切除术成功，从而令经腹膜后途径的腹腔镜技术成为更适合泌尿外科医师的手术途径，并得到广泛的临床应用。

    本组病例包括良、恶性疾病的肾切除术、肾输尿管联合切除术等，均获得成功。我们认为后腹腔镜肾切除术的适应证包括：肾良性疾病的单纯肾切除术［1］，肾恶性肿瘤的肾癌根治术［４］，上尿路移行上皮癌的肾输尿管切除术［２］，肾炎性病变如肾黄色肉芽肿、肾结核等的肾切除术［３］，活体供肾的肾摘除术［５］及肾部分切除术［６］等。本组病例肾恶性肿瘤4例，近期效果良好，远期效果还有待观察。腹腔镜手术由于气腹的整体压迫，血管、淋巴管更易受压，而由于操作对肿瘤的局部挤压明显减少，因此扩散种植的可能性反而较少［７］。另外，一般认为以肿瘤直径<6cm者为宜［８］。因为瘤体较大或为恶性时，表面血管丰富，术中出血较多，操作不易成功。随着腹腔镜手术器械的改进和经验的积累，手术的适应证亦在逐渐放宽。

    我们的体会是：肾位于腹膜后间隙，采用经腹膜后间隙入路行腹腔镜肾切除手术，理论上更为合理，经腹膜后途径可直接到达手术区，分离组织少，损伤轻，且不会或减少干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会。国内王国民［５］研究成人尸体20具，对有关后腹腔镜入路的标志进行测量，显示此入路所选择的穿刺点有其解剖学依据，可以保证后腹腔拓展，提高手术成功率，减少并发症发生率。那彦群等［６］认为经腹膜后途径ＣＯ２吸收量较少，动脉血氧分压ＣＯ２分压改变较腹腔途径小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。解剖上以腰大肌为解剖标记，对于单纯肾切除术，可打开Gerota's筋膜及肾周脂肪，紧贴肾脏表面分离，巨大肾积水不减压较好游离，游离肾蒂时再减压可较好显露肾蒂。找到腰大肌和肾下极后可在二者间寻找输尿管。输尿管的显露又有助于肾动、静脉及肾盂的解剖。所以，经腹膜后入路是安全可行的，建立有效的后腹膜间隙是手术成功的关键［９］。

    本组2例术中损伤侧腹膜致穿孔。Gill［1０］报道术中并发症主要是血管损伤和脏器撕裂。由于解剖标志不明显，术中还有损伤脾脏、胰腺、十二指肠、胸膜等危险。其他由于气腹及肾切除本身引起的并发症有皮下气肿、伤口感染、腹膜后血肿及呼吸性酸中毒等也有报道［1１］。术中应注意：水囊扩张时缓慢注水，切勿操之过急；水囊扩张导致小血管断裂出血可以通过水囊压迫止血。术中分离时注意解剖位置，避免盲目操作；肾蒂处理要可靠、牢固。处理肾的血管是后腹腔镜肾切除术的关键，采用EndoGIA(切割吻合器)离断法虽然安全可靠，但由于费用昂贵，在国内使用受到非常大的限制［1２］，用丝线结扎操作复杂，费时长。我们采用丝线加钛夹离断肾蒂的方法，既能保证游离肾脏完全，又能结扎肾蒂牢靠，缩短时间，费用低廉，术中和术后均未出现肾血管出血，效果满意。

    肾的取出是一个有争议的问题。可以通过在腰部行小切口取出，也可以将肾绞碎后，用组织袋取出，避免腰部的额外切口。对于肾的恶性肿瘤，将肾绞碎后由组织袋取出可能造成肿瘤细胞的播散和Trocar通道的种植，而且对肿瘤的分期和分级造成影响［1３］，因此，一般认为应该将切除的肾和肾周组织完整取出。本组肾恶性肿瘤和上尿路恶性病变的标本均完整取出，良性的肾病变的标本则将切除的肾绞碎后取出。

    本组未发生严重并发症。目前手术时间还较长，但随着医疗器械不断改进及手术医师操作水平的提高，手术时间将缩短，手术并发症将减少。使用后腹腔镜技术行肾切除术具有损伤小，术中出血少，患者恢复快，住院时间短等优点，随着腹腔镜器械的进一步改进，可逐步替代传统的肾切除术。

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　　［１］  Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［Ｊ］.J Urol，1991，146: 278-282.

    ［2］  那彦群，郭应禄.腹腔镜手术在泌尿外科的应用［J］.中华泌尿外科杂志，1992，13（5）:302-303.

    ［3］  Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of new devical［J］.J Urol，1992，148:1137-1139.

    ［4］  Schuessler WW，Grune MT，Tecuanhuey LV，et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty［J］.J Urol，1993，150:1795-1799.

    ［5］  王国民.后腹腔镜入路的解剖学基础及技术［J］.微创外科杂志，2002，2（2）:134-135.

    ［6］  那彦群，吴刚，郝金瑞，等.泌尿外科腹腔镜手术141例分析［J］.中华外科杂志，1998，36（3）:144-145.

    ［7］  刘建华，王健，张海滨，等.后腹腔镜肾切除术的临床应用(附21例报告)［J］.中国微创外科杂志,2004,4（2）:93-94.

    ［8］  Gill IS,Clayman RV,Medougall EM,et al.Advantages in urological laparoscopy［J］.J Urol,1995,154:1274-1294.

    ［9］  叶章群，张旭，陈忠，等.腹腔镜在泌尿外科的应用［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16（2）:99-100.

    ［10］  Gill IS，Kavoussi LR，Clayman RV，et al.Complication of laparoscopic nephrectomy in the intital 185 patients:a multiinsititutional review［J］.J Urol，1995，154: 479-483.

    ［11］  郭应禄，主编.腔内泌尿外［M］.第2版.北京:人民军医出版社，1995.292-317.

    ［12］  Faddenp T,Nakadas Y.Handassisted laparoscopic renal surgery［J］.J Urol Clin North Am,2001,28(1):167-176.

    ［13］  Rabban JT，Meng MV，The B，et al.Kidney morcellation in laparoscopic nephrectomy for tumor［J］.Am J Surg Pathol，2001，25:1158-1166.