经腹腔与腹膜后行腹腔镜肾癌根治术的比较
【关键词】 肾肿瘤；肾切除术；腹腔镜
【Abstract】 Ｏbjective:To compare the efficacy of transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor.Methods:Sixty patients with renal tumor were randomized to undergo either a transperitoneal(28 patients)or retroperitoneal(32 patients)laparoscopic radical nephrectomy,and then the intraoperative and postoperative data in both approaches were compared.Results:Compared with the transperitoneal approach,the retroperitoneal approach was associated with a shorter time to renal artery control,shorter time to renal vein control and shorter total operation time.However,the transperitoneal and retroperitoneal approaches were similar in terms of estimated blood loss,hospitalization after operation,intraoperative complications and postoperative complications.Conclusions:Laparoscopic radical nephrectomy can be performed efficiently and effectively with the transperitoneal or the retroperitoneal approach,while the latter is more effective than the former for treatment of renal hilar and total operation time.
【Key words】 Kidney neoplasms;Nephrectomy;Laparoscopy
腹腔镜下肾癌根治术有经腹腔和腹膜后两种方式。我们为６０例肾癌患者分别经腹腔和腹膜后行腹腔镜下肾癌根治术，现将比较结果报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 １９９９年６月至２００５年６月为６０例肾癌患者行腹腔镜下肾癌根治术，随机分为经腹腔方式（２８例）或经腹膜后方式（３２例）。排除体重指数（ＢＭＩ）＞３５或在１／４象限区域内有腹部大手术史者。术前患者均行ＣＴ检查，使用标准的腹腔方式［１］或经腹膜后方式［2］。
１２ 统计学处理 数据以平均数±标准差(±s)（range)表示,两组间的连续变量比较用Ｗilcoxon秩和检验，组间差异用χ２检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
60例患者行腹腔镜下肾癌根治术均获成功。经腹腔与腹膜后方式总的手术时间为２０７min vs.１５０min（P=0.00１），处理肾动脉时间为９１min vs.３４min（P＜0.０00１），处理肾静脉时间为９８min vs.４５min（P＜0.０00１）。但是两者的出血量１８０ml vs.２４２ml(P=0.１3）,标本重量５９１mg vs.５８０mg(P=0.67），切除物长度６５cm vs.７０cm(P=0.82）无差异。两种方式在术后住院时间１２０h vs.１３０h(P=０５５），止痛需要度冷丁２７mg vs.２６mg(Ｐ=０１３）,肠道功能恢复时间１１d vs.１２d(P=0.82）和完全康复时间４３周 vs.６周（P=0.2９）无显著性差异。
３ 讨 论
对于不适合行保留肾单位的肾癌患者,腹腔镜下行肾癌根治术已成为大部分患者的标准术式。报道［１-３］证实,腹腔镜具有技术操作的可能性、安全性等。相对于传统的开放手术，腹腔镜下肾癌根治术可降低致死率、康复快、美容效果好等。Clayman等［４］首先行腹腔镜下肾癌根治术是经腹腔方式。此后有越来越多的关于腹腔镜经腹腔和腹膜后行肾癌根治术的报道。
经腹方式的好处是有较大的操作空间和易辨认解剖标志。但是，进入肾门则应考虑其易动性和回缩性过多的小肠曲。经腹膜后方式的不利因素是在一定程度上操作空间受限，缺乏易辨认的腹内解剖标志物，如肝、脾。但是腹膜后方式可提供直接无阻碍的快速进入肾门途径，避免了因处理小肠可能引起的潜在的微小肠梗阻，促进患者康复。
本研究表明，腹膜后方式在处理肾动脉时间、肾静脉时间、总的手术时间较短。表明操作空间的限制是可克服的。通过扩张腹膜后气囊,增加其内在的工作空间可达到无创伤。而且,在腹膜后的解剖标志如腰大肌、肾动脉、静脉搏动，是可靠的常规指导,有经验的外科医师可安全快速的完成操作［５］。两种方式在出血量、术中、术后并发症、止痛要求、肠道功能恢复时间、术后住院时间、完全康复时间无差异。
经腹膜后方式可以快速处理肾门,但标本的易动性要求有恒定的解剖定位，上述操作应极度小心,特别是边缘有腹膜覆盖时。有时在小的腹膜后空间，大的标本难以取出，此时可在前面切开腹膜,这种选择方式不影响外在切口的大小和位置。
与传统的开放手术比较,腹腔镜肾癌根治术和根治性肾输尿管根治术费用分别少12%和6％［6］，经后腹膜方式肾癌根治术可减少手术时间,使住院费用下降。但是这些资料在本研究中没有收集。
虽然目前的研究表明,两种方式具有相对的安全性和有效性。但在特定的情况下，两种方式各有其优势。有过经腹腔手术史和病态肥胖患者则优先考虑经腹膜后方式。病态肥胖患者大部分腹部脂肪在腹部,完全侧卧90°时将离开手术位置,腹膜后方式可以相对较快的通过较少脂肪的侧面,减少定位的难度。经腹腔方式因大部分脂肪在腹部而受阻。相反,有过腹膜后肾脏手术史和肿瘤较大,特别是累及门静脉、肾上腺、淋巴等及肾静脉受牵连的肾癌患者，经腹则有其优势。
最后,腹腔镜下肾癌根治术手术方式的选择,由腹腔镜外科医师的熟练程度和习惯来决定。我们认为两种方式是互补而不是对抗。如果腹腔镜医师对两种手术方式均熟练,能够视临床情况来决定术式将有益于患者。
文献：
［１］ Duun MD,Portis AJ,Ｓhalhav AL,et al.Laparoscopic versus open radical nephrectomy:a 9year experience［Ｊ］.J Urol,2000,164:1153.
［２］ Gill IS,Schweizer DK,Hobart MG,et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy:the cleveland clinic experience［Ｊ］.J Uro1,2000,163:1665.
［３］ Gill IS,Meraney AM,Schweizer DK,et al.Laparoscopic radical nephrectomy in 100 patients:a single center experience from the United States［Ｊ］.Cancer,2001,92:1843.
［４］ Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy［Ｊ］.New Engl J Med,1991,324:1370.
［５］ Sung G,Tand,Gill IS.Anatomic landmarks and time management during retroperitoneoscopic radical nephrectomy［Ｊ］.J Endourol,2002,16:165.
［6］ Meraney A,Mand,Gill IS.Financial analysis of open versus laparoscopic radical nephrectomy and nephroureterectomy［Ｊ］.J Urol,2002,167:1757.
