改良腹腔镜下治疗卵巢成熟畸胎瘤的研究
【关键词】 畸胎瘤，成熟；囊肿切除术；腹腔镜
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the effect and surgical techniques of laparoscopic surgery in treating mature ovarian teratoma.Methods:Mature ovarian teratoma in 42 cases was performed laparoscopic cystectomy after decompression.Results:All cases were operated on successfully in a mean 30min.Conclusions:Laparoscopic surgery is effect for mature ovarian teratoma with advantages of minimal invasion and rapid recovery,cystectomy after decompression has salutary effect on avoiding cystic rupture during operation.
【Key words】 Teratoma,mature;Cystectomy;Laparoscopy
卵巢良性畸胎瘤又称皮样囊肿，是卵巢肿瘤中最常见的肿瘤之一，占卵巢肿瘤的10%~20%［１］，如不处理，可发生扭转、破裂、感染、恶性变等并发症［2］。曾报道［3］，腹腔镜下处理畸胎瘤过程中一旦发生囊肿破裂，其内容物在腹腔内扩散可能会造成腹膜刺激征和肉芽肿形成。所以，避免术中囊内容物流入腹腔非常重要。且成熟畸胎瘤内容物中有些骨质、牙齿等体积较大，难以从套管针内取出。为探讨腹腔镜下治疗较大卵巢成熟良性畸胎瘤的手术技巧及效果，防止术中囊肿破裂等并发症的发生，进行了本研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2003年1月至2005年10月在我院行腹腔镜治疗的较大卵巢良性畸胎瘤42例。B超下见囊肿直径6~13cm，囊内多为低回声液性暗区和散在强回声光斑影，局部伴有强回声光团影直径16~35mm。患者4~42岁，平均29岁。8例有开腹手术史，4例为双侧畸胎瘤，5例表现为不孕，10例表现为下腹胀痛，1例为卵巢畸胎瘤合并宫内早孕不全流产，1例为宫外孕合并卵巢畸胎瘤，29例无明显症状，仅在妇科检查时发现盆腔包块。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前行血尿常规，凝血4项，肝肾功能，ECG，胸透，B超等检查，均无手术禁忌证，术前晚及手术当天清晨清洁灌肠，采用腰硬联合麻醉+静脉辅助麻醉。术前备血，术日晨禁食，留置尿管。
1.2.2 手术过程及技巧 患者取平卧位，沿脐轮下缘作一10mm切口，气腹针进腹后注入CO2，建立气腹至腹压达12mm Hg，用１０mm Trocar穿刺置入内窥镜。内窥镜进入腹腔后患者取头低脚高位，于右下腹麦氏点及左下腹对称点处做第２、３穿刺点置入套管针，直径均为５mm，详细检查子宫、附件、肠管、腹膜等组织，如有粘连先行分离，暴露卵巢瘤体。一般可见囊肿表面张力大，操作钳不易钳夹囊肿。先将瘤体侧Trocar直接穿入瘤体内，拔出Trocar芯，换上电动负压吸引器吸引瘤体内囊液及脂肪，囊肿体积明显缩小、塌陷，拔出吸头及Trocar，助手用抓钳夹穿刺口，在瘤体侧腹壁将原5mm切口扩至10mm，穿入Trocar，钳夹瘤体穿刺口将卵巢瘤体及10mm Trocar一并带出腹壁，通常仅穿刺口处的囊壁能被带出腹壁，大部分瘤体仍在腹壁下，纱布缠绕以防囊液漏入穿刺孔，腹壁上用组织钳或血管钳伸入瘤体内，边取瘤体内容物，如头发、皮质，边拉出卵巢，卵巢逐渐缩小后可以从此切口处连同输卵管一同拉出至腹壁外。取瘤体内容物时若骨头牙齿等硬质成分较大，需先将剪刀伸入瘤体内剪碎组织或用血管钳夹碎后取出。但若瘤体内的硬质成分过大，血管钳亦不能咬碎取出困难，则可沿切口方向再切开皮肤、皮下，扩大切口，取出硬质成分，再将卵巢拉出至腹壁外，剥除卵巢囊肿壁，剩余卵巢组织用３０可吸收线修补，注意沿卵巢纵轴修补缝合以利于塞回腹腔内，若无出血亦可不修补。缝合完毕检查无渗血可回纳入盆腔，用温盐水冲洗盆腔数次，吸净冲洗液，观察创面无出血，结束手术。
1.2.3 术后处理 术后６h内患者去枕平卧，６h后可拔尿管自解小便，术后常规使用抗生素３d。
２ 结 果
2.1 手术情况 ４２例手术均在腹腔镜下完成，成功率１００％。１例因瘤体内硬质成份过大难以夹碎后取出，延长１０mm 穿刺口为１５mm后顺利取出卵巢及输卵管。无１例发生破裂，无囊内容物遗留在腹腔，无切口感染、切口痛、出血、脏器损伤、电流损伤及臂丛神经损伤、皮下气肿等并发症。
2.2 手术时间和出血量 本组手术时间１５～４５min，平均３０min，术中出血２０～６０ml，平均４０ml。无１例输血。无需术后镇痛。
2.3 术后并发症和恢复情况 术后第１天体温最高达３８.３℃，最低３６.8℃，平均３７.5℃，术后第２天体温均恢复正常。术后6h患者可下床活动，并在６h后进流质食物，肛门排气后进普食。术后住院３～４d。
３ 讨 论
3.1 病例选择 术前判断肿瘤的性质是腹腔镜手术的关键，应对每例患者进行术前评估，避免未预计到的卵巢恶性肿瘤手术时破裂带来的潜在癌症扩散危险［4］。本组４２例术前均依据病史、妇科检查、Ｂ超及部分肿瘤标记物检测（如ＣＡ１２５、ＣＥＰ、ＡＦＰ等）排除恶性肿瘤，术后均经病理检查证实，若术中可疑恶性，及时取标本行快速冰冻切片排除。此外，术前需预测畸胎瘤内骨质、牙齿等硬质成份的大小，如硬质成份太大，小切口无法取出，则应选择开腹手术。
3.2 手术原则 手术方式根据囊肿性质、患者年龄、手术目的等多面进行考虑，其原则是尽量保留卵巢功能，避免对内分泌造成影响，尽量减少复发的可能。因本组患者多处于生育期而用囊肿剥除术，最大限度地保留了患者的卵巢功能。
3.3 手术技巧 良性畸胎瘤瘤体内含有大量油脂成分，囊液外溢，可致严重的腹膜炎和肉芽肿形成。我们采用先减压的方法，通过Trocar芯将Trocar鞘顶端刺入囊肿内，用电动负压吸引器将囊内油脂很快吸出，如遇内容物较粘稠，可边冲热生理盐水边吸引。此种方法能将囊内液体及固体脂肪大部分吸净，明显缩小瘤体体积。此时若在腹腔内完成剥离会因瘤体表面无张力而增加难度，故再将囊壁提至腹壁上，用止血钳夹出囊内容物后顺势将卵巢提拉出腹壁外，再剥离囊壁。这种在腹腔镜下用吸引器减压后在腹壁上剥离囊壁的方法安全高效，可完整快速地剥除囊肿，本组无１例发生囊肿破裂囊液外溢。
3.4 腹腔镜手术卵巢成熟畸胎瘤的价值 腹腔镜下处理卵巢成熟畸胎瘤，与传统开腹手术相比，手术并发症减少，患者损伤小，出血少，手术时间及平均住院日缩短。既往采用全麻做该类手术，费用较高。我们采用腰硬联合麻醉，充气前辅以静脉麻醉（静推异丙酚），术中患者无任何不适，无１例中转全麻，明显降低了手术费用。因此，这是一种安全有效，，且有广泛应用价值的术式。
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［１］ 乐杰，主编.妇产［M］.第６版.北京：人民卫生出版社，２００４.313.
［2］ Templeman CL,Fallat ME,Lam AM,et al.Maganing mature cystic teratomas of the ovary［Ｊ］.Obstet Gynecol Surg,2000,55(12):738-745.
［3］ 顾正田，黄燕冰，林乔儿.腹腔镜卵巢良性畸胎瘤手术40例体会［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2004，9（1）：15-16.
［4］ Watrelot A,Dreyfus JM,Andine JP.Evaluation of the performance of fertiloscopy in 160 consecutive in fertile patients with no obvious pathology［Ｊ］.Semin Sury Oncol,2000,19(1):28-35.
