腹腔镜肾切除术中钛夹处理肾蒂的体会

         作者：张成辉，宋体松，葛玉峰

　【摘要】  目的：介绍腹腔镜肾切除术中单纯采用钛夹处理肾蒂的术式与经验。方法：腹腔镜肾切除术７例，其中肾积水无功能肾６例，肾结核１例。经腹腔镜操作，分离出输尿管显露肾蒂，肾动脉、肾静脉钛夹夹闭后切断，单纯采用钛夹处理肾蒂切除肾脏。结果：手术均获成功，术中和术后无肾血管出血发生。手术时间１３０～２２０min,平均150min；术中出血８０～１５０ml，平均１２０ml；术后住院时间５～７d。结论：腹腔镜肾切除术中单纯采用钛夹处理肾蒂，效果确切，可行。

　　【关键词】  肾切除术；腹腔镜；钛夹

　　The experience of disposing nephric vases with titanic clips during laparoscopic nephrectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To introduce the experience of disposing nephric vases with titanic clips during laparoscopic nephrectomy.Methods:Laparoscopic nephrectomy was performed on 7 patients,including 6 cases of uretic calcusas with severe hydronephosis,1 case of renal tuberculosis.After seperating the upper ureter under laparoscopy,the renal artery and vein were managed by titanic clips and cut off.Renal pedicle was simply disposed with titanic clips.Results:Laparoscopic nephrectomy was performed successfully on 7 patients.There were no intraoperative and postoperative bleeding.The mean operative time was 150min(１３０２２０min),and the mean bood loss was 120ml(80150ml).The postoperative hospitalization was 57days.Conclusions:Disposing nephric vases simply with titanic clips during laparoscopic nephrectomy is feasible safe and economical.

　　【Key words】  Nephrectomy;Laparoscopy;Titanic clip

    随着腹腔镜技术的快速，泌尿外科腹腔镜技术的应用日益广泛和成熟。腹腔镜下单纯性肾切除、腹腔镜下肾癌根治性肾切除在临床已经较为普遍开展。２００３年４月至２００５年９月我科应用后腹腔镜行肾切除术７例，全部只用钛夹处理肾蒂，效果确切。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  ７例中男３例，女４例；３２～５４岁，平均４１岁；左侧２例，右侧５例。Ｂ超和ＣＴ示患侧肾脏均有重度积水伴皮质菲薄，最大肾皮质厚度小于０５cm，ＫＵＢ示患侧输尿管结石５例，多发性肾结石１例，ＩＶＵ患侧肾脏均未见显影，对侧肾形态和功能良好。

　　1.2  手术方法  气管插管全身麻醉，经腹膜后途径６例，健侧卧位，四孔法，于腋后线第十二肋下方２cm处做２～２５cm切口，分开肌层，腰背筋膜，食指推开腹膜，置入自制水囊（双层安全套或双层手套拇指），充气５００~８００ml扩张腹膜后工作间隙，维持３～５min，以防止出血。在食指引导下于腋中线髂嵴上２cm处做１cm切口为腹腔镜孔，腋前线肋缘下与髂嵴水平处分别做两个０５cm切口。ＣＯ２压力为１２～１５mm Hg。电凝钩或吸引器先游离肾下极和输尿管，牵拉输尿管，显露肾门。游离肾动脉主干及其前后干，在主干及其前后干上钛夹后切断。如无明显分支，直接在肾动脉主干上钛夹４～６枚，远端上２枚后切断。本组４例解剖出肾动脉分支，在肾动脉主干和分支上分别上钛夹２～３枚，分支远端切断。游离肾静脉及其属支，肾静脉属支一般有比较明显的２～３支，分别上钛夹后切断肾静脉属支。或者用７号丝线打结束扎宽大的肾静脉主干，使其管径变小钛夹完全夹闭后切断。输尿管上钛夹后切断。１例切断输尿管后发现其内有干酪样物质，腹腔镜下加输尿管全长切除。余６例减压吸水，游离肾脏完整切除，装入标本袋后绞碎取出。１例因合并对侧输尿管下段结石同时行输尿管切开取石而采用经腹入路,打开侧腹后，游离肾脏及处理肾蒂与腹膜后入路相同。

　　2  结果

　　７例腹腔镜肾切除手术均获成功，术中出血８０～１５０ml,平均１２０ml，术中、术后无肾血管出血发生；术中无中转开放手术者。手术时间１３０～２２０min，平均１５０min；术后住院５～７d。术后病理为：输尿管结石５例；多发性肾结石１例，慢性肾盂肾炎伴肾盏扩张，肾积水肾皮质萎缩；肾、输尿管结核１例。患者术后恢复良好，切口疼痛轻。术后肠功能恢复时间２０～４８h。结核患者术后抗结核６个月，随访无复发。

　　３  讨论

　　随着泌尿外科腹腔镜技术的快速，腹腔镜下肾切除术已逐渐成为常规术式。１９９０年Clayman［1］首次报道经腹腔途径行腹腔镜下肾切除术。１９９２年Ｇaur［2］使用自制气囊首次完成后腹腔镜肾切除。本组患者术前通过Ｂ超和ＣＴ证实肾脏重度积水，肾皮质菲薄厚度小于０５cm。ＩＶＰ患肾不显影。术前诊断为无功能肾，其中６例明确为结石慢性梗阻所致。另１例术中切断输尿管后发现其内有干酪样物质，继续在腔镜下加行输尿管全长切除，术后病理证实为结核。本组全部采用全麻气管插管。我们的体会是良好的麻醉肌松可有效地减少ＣＯ２吸收，避免皮下气肿。后腹腔镜单纯性肾切除要求后腹膜间隙足够大。术中避免损伤腹膜，否则后腹腔间隙缩小，容易出现副损伤。经腹入路合理的体位很重要，我们一般采用半侧卧位或侧卧位以利于打开侧腹膜暴露腹膜后间隙，电凝钩切开肾周筋膜即可显露肾周脂肪，分离达肾表面。贴腰大肌游离肾下极和输尿管。牵拉提起输尿管有助于显露肾动、静脉。肾蒂的处理是本手术关键中之关键。采用ＥndoGIA或者EndoCUT处理肾血管安全可靠，但是价格昂贵，基层患者很难接受，无法广泛应用。本组病例我们均单纯用钛夹处理肾动、静脉。根据统计［3］，国人具有单支肾动脉者最多，占８６0４％，进入肾门之前一般分为前后两干。肾动脉主干管径成人平均值为０７７cm，钛夹的长度足够完全夹闭肾动脉管径，故肾动脉处理相对容易。术中首先解剖出肾动脉，肾动脉主干可以直接上钛夹后切断，一般至少上５个钛夹，近端３个，远端２个。如果能解剖出肾动脉分支，在肾动脉主干和分支上都上钛夹，在分支远端切断则更为安全。阻断肾脏血供几分钟后可见肾脏发紫。肾静脉处理相对较难,肾动脉切断后便容易显露其前方瘪陷的肾静脉，完全解剖出肾静脉主干，并向肾门内分离，一般可以显露肾静脉的２～３支属支。肾静脉属支上钛夹后切断。肾静脉主干比较粗大，钛夹很难夹闭完全，本组５例用钛夹夹闭肾静脉属支，切断其属支。２例肾静脉属支解剖困难，以７号丝线结扎肾静脉主干，静脉管径变小后再上１２mm钛夹切断。本组单纯采用钛夹处理肾蒂，术中和术后均未出现肾血管大出血，效果确切。手术开始如果能先游离出肾动脉并夹闭切断，再处理肾静脉或剥离肾脏，可减少术中出血，明显缩短手术时间。本组患者肾周都有不同程度的炎症粘连，２例患者肾门粘连水肿，无法先解剖肾蒂，只好先从四周游离肾脏。和其他病例相比，术中出血较多，手术时间也较长。重度积水的肾脏如皮囊状，切开肾皮质吸取积水，术野变得开阔，用吸引器钝性分离肾脏比较容易剥离。切除的肾脏放入标本袋中，用血管钳绞碎拉出。

　　腹腔镜肾切除术患者痛苦小，康复快，住院时间短，与传统开放肾切除术相比优势明显。腹腔镜肾切除术中单纯用钛夹处理肾蒂安全可靠，，效果确切，既达到微创手术的要求，又节省了治疗费用，也为医师进一步开展腹腔镜下肾癌根治肾蒂淋巴结清扫打下良好的基础。

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　　［１］  Clayman RV，Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoscopic nephrectomy:initial case report［Ｊ］.J Urol,1991,146:278-282.

　　［2］  Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitonescopy:use of new devical［Ｊ］.J Urol,1992,148:1137-1139.

　　［3］  吴阶平，主编.吴阶平泌尿外［Ｍ］.济南：山东科学技术出版社，２００４.１７２５-1７２５.