腹腔镜辅助腹部小切口肾盂成形术

          作者：刘庆祚，高振利，吴吉涛，孙德康

【摘要】  目的：探讨腹腔镜辅助技术应用于小儿肾盂输尿管连接部狭窄（ＵＰＪＯ）的方法。方法：采用腹腔镜辅助小切口经腹腔进行离断性肾盂成形术。结果：手术均获成功。手术时间５０～８０min,平均６５min；术中出血量２０～５０ml，平均３５ml；术中、术后均无输血，未发生明显的并发症。结论：腹腔镜辅助小切口离断性肾盂成形术具有损伤小、术后康复快和住院时间短等优点，有良好的临床应用前景。

　　【关键词】  肾盂输尿管连接部梗阻；肾盂成形术；腹腔镜

　　Laparoscopicallyassisted pyeloplasty:with a report of 38 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To explore the clinical application of laparoscopic technique in child patients with ureteropelvic junction obstruction (UPJO).Methods:Thirtyeight cases with UPJO underwent transperitoneal laparoscopicallyassisted dismembered pyeloplasty with a little incision.Results:All operations were performed successfully.The mean operative time was 65min(50８０min);the mean blood loss was 35ml(2050ml)and there was no blood transfusion.No perioperative complication occurred.Conclusions:Laparoscopic dismembered pyeloplasty with a little assisted incision has the advantages of minimal invasion,quick recovery,short hospitalization.It may be used well in the future.

　　【Key words】  Ureteropelvic junction obstruction;Pyeloplasty;Laparoscopy

    ２０００年２月至２００５年２月我院共施行腹腔镜辅助小切口离断性肾盂成形术小儿肾盂输尿管连接部（ＵＰＪ）狭窄３８例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组38例患儿中男２８例，女１０例，７～１５岁，均为先天性UPJ狭窄所致肾积水。临床表现为患侧腰部胀痛30例,其中合并泌尿系感染3例,查体示肾积水8例。38例B超检查示积水肾剩余肾实质厚度＞25cm者34例。9例行CT检查证实为积水。排泄性静脉肾孟造影(IVU)检查诊断UPJO者22例，磁共振水成像(MRU)证实者16例。术中见UPJ迷走血管压迫3例,高位开口4例,内因性狭窄31例。

　　1.2  手术方法  本组均采用全身麻醉。取健侧70°卧位,于腋中线平脐水平上方１cm作１０mm纵行小切口,穿刺针垂直刺入腹腔,充ＣＯ２气体(压力12～14mm Hg),建立气腹。拔出穿刺针时顺势置入直径10mm Trocar。置入腹腔镜。于锁骨中线肋缘下１、3cm分别置入５、10mm Torcar,引入器械。以左侧为例,紧靠降结肠用电钩切开侧腹膜,暴露肾脂肪囊。于肾下极用电钩钝性游离输尿管周围软组织,找出输尿管,向上顺势切开其脂肪囊,显露积水的肾盂,充分游离肾盂及输尿管上段,注意观察有无异位血管存在并加以保护,将中间的Trocar切口延长１～２cm，将UPJ段提出切口外,横行离断UPJ,输尿管近端剪成鱼口状。肾盂纵形切开后,切除多余肾盂组织并成形与输尿管行间断吻合。自输尿管近端置入F6双J管，下至膀胱,上至肾盂。回纳UPJ,创面充分止血,局部冲洗;放置引流,手术结束。

　　２  结果

　　本组38例均获成功。手术时间5０～８０min,平均65min;出血量20～50ml,平均35ml:无大出血和其他脏器损伤。术后开始进食时间1～2d；术后第2天拔除引流管,患者可下床活动。术后持续导尿7d,术后平均住院8d。术后2个月复查,拔除输尿管双J管后,患者原有肾区胀痛等症状消失,IVP检查吻合口通畅,肾积水明显减轻。18例半年后复查,肾积水基本消失,20例术后两年复查稳定于轻度积水状态。

　　３  讨论

　　肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是引起小儿肾积水、肾功能丧失的主要原因,多是由于此处先天性发育缺陷所致尿流动力性障碍,也常伴输尿管上端扭曲或高位开口,儿童偶见有异位血管压迫或瓣膜样皱褶造成梗阻。目前均趋向于行离断性肾盂成形术(AndersonHynes手术）［１］。

　　近年，因腹腔镜离断性肾盂成形术疗效良好和微创的突出优势在临床广泛开展。Pardalidis等［２］回顾比较了各种ＵＰＪ手术方法，在术中出血量、住院时间、术后恢复等方面腹腔镜手术效果与开放手术相同，远远超出腔内肾盂成形术。Bauer等［３］比较腹腔镜和开放性肾盂成形术后指出,在术后症状改善、解除梗阻方面两种手术效果一样。Moore等［４］报道30例的平均手术时间为４５h，随着手术熟练程度的增加，手术时间可缩短。国内张旭等［５］报道，手术时间70～180min,平均108min,手术时间主要花费在吻合口缝合上。由于小儿尚未完全发育成熟,手术时间长，加重了麻醉、气腹和手术操作对患儿机体应激、免疫、内环境的干扰,不利于患儿术后早期机体的恢复。同时由于肾盂输尿管离断后,吻合时有张力,小儿输尿管较细,管壁较薄,缝合过程中可能出现撕脱、对位不准确,缝合完成后可能出现扭转、尿漏、吻合口狭窄等并发症［６］，从而不利于腹腔镜技术的临床应用。故我们在结合腹腔镜与开放手术的优点，提出腹腔镜辅助腹部小切口离断性肾盂成形术。即采用腹腔镜技术,在镜下充分游离肾盂及UPJ段,然后将腹部Trocar切口延长１～２cm,将UPJ段提出腹壁外完成离断成形及双J管置入,经过38例临床观察,手术效果满意。

　　腹腔镜辅助腹部小切口离断性肾盂成形术手术与全腹腔镜肾盂成形术比较,其特点是（1）术中采用70°侧卧位经腹入路,操作空间大,解剖标志清楚,术中操作方便；（2）因小儿腹壁肌肉较薄,组织弹性好,术中稍将病变部位对应的中间Trocar切口扩大至２～３cm即可将UPJ提出体外成形吻合,由于是在直视下操作(包括放置双J管）,减小了腹腔镜操作的难度,保留了腹腔镜手术的优势,同时保证了吻合质量,本组38例患儿术后无１例发生尿漏、吻合口狭窄等并发症。且明显缩短了手术时间,降低了手术中气腹对患儿的生理干扰,术后无明显并发症；（3）腹腔镜辅助设备减少,降低了治疗费用。采用此手术方式,术中需镜下充分游离肾盂及输尿管,术中若发现异位血管可不予处理,镜下直接断掉狭窄段,分别将肾盂及输尿管提出体外修剪成形吻合。小儿肾积水多发现较早,积水程度不重,术中可不作肾折叠术。

　　本组治疗结果表明,此技术方法安全可靠,充分体现了腹腔镜手术的微创优势,降低了手术难度,明显减少了术中、术后的并发症,有利于患儿的早期康复，尤其适用于小儿患者。对手术者特别是初学者而言,则明显缩短了腹腔镜操作的学习时间,临床上值得应用。

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　　［１］  吴阶平,主编.泌尿外［M］.济南:山东科学技术出版社,1993.1221-1222.

　　［2］  Pardalidis NP,Papatsoris AG,Kosmaoglou EV.Endoscopic and laparoscopic treatment of ureteropelvic junction obstruction［J］.J Urol,2002,168:1937-1940.

　　［3］  Bauer JJ,Bishoff JT,Moore RG,et al.laparoscopic versus open pyeloplasty:assessment of objective outcome［J］.J Urol,1999,162:692-695.

　　［４］  Moore RG,Averch TD,Schulam PG,et al.Laparoscopic pyeloplasty:experience with the initial 30 cases［J］.J Urol,1997,157:459-462.

　　［5］  张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜离断性肾盂成形术［J］.临床泌尿外科杂志，２００３，１８（12）：７０７-７１０

　　［６］  Lingler HC,Remzi M,Janetschek G,et al.Comparison of open versus laparoscopic pyeloplasty technique sin treatment of ureteropelvic junction obstruction［J］.Eur Urol,2003,44:340-345.