腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术
【关键词】 精索静脉曲张；精索内静脉高位结扎术；腹腔镜
Application of laparoscopy in high ligation of double spermatic cord vein
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the method and effect of laparoscopic high ligation of double spermatic cord vein.Methods:The clinical data of 28 cases receiving laparoscopic high ligation of double spermatic cord vein were analyzed retrospectively.Results:All operations proved to be successful.In operations,on the whole,the phenomenon of bleeding was avoided.After the operation,the function of the intestine of patients returned soon,the average hospitalization was only 1.5 days.countercheck(or callback):After operations the varicose veins showed the sign of great relief or even disappear.The followup ranged from 6 months to 12 months.In 21 cases with infertility,the quality of their spermatic fluid showed a great improvement compared with that before the operations.The wives of 18 cases succeeded in pregnancy,and there was no case of reccurrence.Conclusions:There are several advantages in applying laparoscopy in high ligation of double spermatic cord vein such as minimal invision,quick recovery,avoiding leaving veins unligated and avoiding bleeding.It is worthy of being expanded.
【Key words】 Varicocele;High ligation of internal spermatic cord rein;Laparoscopy
精索静脉曲张发病率在男性人群中为１０％～１５％［１］，因精索静脉曲张进行性加重，可导致睾丸体积缩小与精液量进行性下降，常导致不育。精索静脉结扎术可有效地改善精液质量，因而成为治疗精索静脉曲张的主要方法。２００３年３月以来我院施行腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张２８例，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料 本组２８例，１６～２８岁，平均２２岁。左侧１９例，双侧９例，均为中、重度［１］。以睾丸坠胀不适就诊７例，不育症就诊２１例。体检示阴囊内可触及迂曲血管团，平卧时消失或减轻，彩色多普勒检查示血管直径１８～２８mm，平均２５mm，均经检查排除继发性精索静脉曲张。２１例不育症患者精液检查均异常。
12 手术方法 均采用腹腔途径行双侧精索静脉高位结扎术。术前排尿或留置尿管，连续硬膜外麻醉后，取２０°头低足高仰卧位，先在脐下弧形切开皮肤约１０mm，穿入气腹针，二氧化碳气腹，压力１２～１４mm Hg。拔出气腹针，穿入１０mm套管，置入观察镜，直视下于左右两侧麦氏点分别置入5mm和10mm套管用于器械操作。于一侧内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，据内环口２～３cm处，沿精索血管表面剪开侧腹膜２～４cm，分离出精索血管，无需辨认睾丸动脉，将精索血管用２个钛夹夹闭，两钛夹间距２cm，并在其间距内电灼无出血后复位，将剪开的腹膜拉拢覆盖精索血管和钛夹，无需缝合，同法处理对侧。
2 结果
２８例手术均获成功，手术时间２５～４５min，平均３１５min。术中基本无出血，术毕拔出导尿管，术后６h患者即可下床活动，均未应用镇痛药物，术后肛门排气，肠功能恢复后可出院，住院１～３d，平均住院１５d。３例出现少量皮下积气，２d后吸收，无其他并发症发生。复查见曲张静脉明显减轻或消失，随访６～１２个月，２１例不育症患者精液分析较术前明显改善，１８例在术后１年内配偶成功妊娠，无１例复发。
３ 讨论
精索静脉曲张的诊治较为简单，临床上按曲张程度分为Ⅲ度，轻度：触诊不明显；中度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常；重度：曲张静脉如同成团蚯蚓，触诊视诊均较明显。平卧时可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张［１］，精索静脉曲张可使部分患者睾丸变小变软，并随时间进展而加重，因此，对睾丸变小的患者需早期手术［２］。本组２８例均为Ⅱ～Ⅲ度曲张患者，早期及时手术，取得了满意的效果。
精索静脉曲张导致不育或症状明显者均主张手术治疗。传统方法为开放手术，主要有经腹股沟和经腹膜后途径行精索静脉结扎术，其疗效可靠，但患者创伤大，术后康复慢，住院时间长；腹腔镜下行精索静脉高位结扎术，手术效果与开放手术相同，而与开放手术相比，腹腔镜精索静脉高位结扎术有创伤小，康复快，住院时间短等优势。
目前对是否保留睾丸动脉尚有争议，一般认为，在保证效果的同时最好保留动脉［３］，但保留动脉的高位结扎术后有较高的复发率［４］，其原因是（１）为避免损伤动脉，围绕动脉的细小静脉被漏扎；（２）精索外可能有与精索内静脉伴行的静脉被漏扎。我们在剪开侧腹膜后，将精索血管完整游离，钛夹双夹闭加电灼，既避免了分离动脉时损伤静脉造成出血和漏扎静脉，又防止了单钛夹夹闭后滑脱而失败，明显提高了疗效。
以往认为，左侧精索静脉曲张的发病率高，右侧少见。实际上，右侧的发病率并不低，双侧曲张的发病率可达５０％以上［１］。本组双侧发病率为３２１％，可能是右侧曲张程度较轻，症状不明显而被忽略。过去单结扎左侧精索静脉，术后复发率高，精液的质量改善不明显，其原因（１）漏扎静脉；（２）同时存在右侧精索静脉曲张。因此，我们利用腹腔镜行不游离睾丸动脉双侧精索血管高位结扎术，既避免了漏扎静脉，又结扎了右侧症状轻且曲张的静脉，术后２８例无１例复发。
睾丸的血供来自睾丸动脉、输精管动脉、睾提肌动脉。行精索内静脉和动脉同时结扎，其效果确切，且不会导致睾丸萎缩，这是由于睾丸的血供还可由睾提肌动脉和输精管动脉提供。保留动脉的手术则由于手术操作复杂，分离动脉与静脉困难而容易有较高的失败率［２］。本组２８例，术后无１例发生睾丸萎缩。
我们认为，应用腹腔镜双侧精索静脉同时双钛夹夹闭加电灼治疗中、重度精索静脉曲张具有患者创伤小，避免漏扎静脉而造成手术后复发，手术操作简单、易掌握，避免了出血及康复快，住院时间短等优点，是值得推广的手术方式。
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［１］ 彭轼平.精索疾病［A］.见：吴阶平，主编.泌尿外［M］.济南：山东科学技术出版社，１９９３.934-936.
［2］ 李宏军，黄宇峰.青春期精索静脉曲张治疗的研究进展［J］.临床泌尿外科杂志，２００４，19（1）：53-55.
［3］ Mastuda T,HorriMastuda T,Horri Y,et al.Should the testicular artery be prerved at varicocelectomy？［J］.J Urol,1993,149:1357-1360.
［４］ Mastrogiacomo I,Faresta C,Ruzza G,et al.Pathogenesis of persistent infertility in men after varicocelectomy［J］.Andrologia,1983,15:573-577.
