腹腔镜技术在结、直肠癌手术中的临床应用现状
【关键词】 腹腔镜；结、直肠肿瘤；综述
随着腹腔镜应用范围的不断扩大，微创手术不可避免地涉入了恶性肿瘤的治疗领域，随着肿瘤基础和临床研究的不断深入,早期诊断率的提高,在肿瘤手术治疗“根治性、安全性、功能性”［1］的指导下，肿瘤手术范围将不断趋向缩小,力求保存功能、提高生活质量的趋小化手术将成为今后肿瘤外科的方向和目标。学术界对腹腔镜进行恶性肿瘤的手术治疗仍存在争论,主要的焦点是对淋巴结清扫的彻底程度、术中的无瘤操作技术、切口的肿瘤种植及对患者的生存期影响。本文就腹腔镜在结、直肠癌手术中的应用作一综述。
1 腹腔镜技术在结直肠癌手术中的可行性
1991年Fowler等首次报道应用腹腔镜完成结肠癌手术，用腹腔镜治疗结、直肠癌是目前用腹腔镜治疗肠道肿瘤的较成熟的方法,治疗例数多,观察时间长。十余年来,大量的临床研究表明,腹腔镜手术无论从技术操作还是从肿瘤根治的原则上都适用于结、直肠外科领域,其对结、直肠肿瘤手术的根治效果,与传统的开放手术相比无显著差异［2］。腹腔镜结、直肠癌手术可以严格遵循肿瘤根治原则，强调肿瘤及周围组织的整块切除，肿瘤操作的非接触原则，足够的切缘，彻底的淋巴清扫。其所具有的创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、能较早进食和恢复活动、住院时间短、不增加围手术期并发症、减少肠粘连等优越性,已经得到了证实,其具有传统开放手术无法比拟的微创效果，最近一项包含1990~1999年公开发表且有清扫淋巴结数目和切缘距离数据的35个研究结果（共计3 935例）显示，腹腔镜结、直肠癌手术清扫淋巴结数目比开腹手术组多0.3~2.1枚，平均远切端距离4.6cm，符合肿瘤根治原则［3］。一般而言，如果手术者接受过规范的培训，手术操作技术熟练、经验丰富，严格执行肿瘤手术原则，对于Dukes A期、B期及C期结、直肠癌，以腹腔镜进行治愈性切除是可行的。目前，腹腔镜结、直肠手术在全世界范围内获得较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中较成熟的手术方式。直肠全系膜切除(total mesorectal excision,TME)做为直肠癌根治术的术式已经得到多数外者的认同，与开腹 TME 相比，腹腔镜TME具有以下优势：（1）腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野；（2）对盆筋膜脏壁二层之间疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确；（3）超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜；（4）对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切。
2 腹腔镜肿瘤手术的戳口种植
随着腹腔镜手术的应用范围日益扩大,其在肿瘤诊治方面也出现了一些新的问题,如术后戳口种植（portsite tumor recurrence，PSR）及腹内的广泛扩散, 关于套管切口肿瘤复发的问题引起了极大关心。初期最高发生率达21%,一度引起是否可用腹腔镜手术治疗肿瘤的考虑。随着病例数的增加和采取预防措施,发生率下降至0～1.3%,17组大数量病例统计的平均发生率为1%；开腹手术也发生切口肿瘤转移,两组大于1000例开腹手术的统计,腹壁肿瘤平均发生率也是1%，两种手术的伤口肿瘤发生率相似。另外,从5年生存率、局部复发以及远处转移的统计上看,腹腔镜手术与开腹手术基本相同［4］。一些关注腹腔镜手术中不同气腹介质的作用及不同建立方法(如非气腹腹腔镜)与恶性肿瘤关系的研究报告也相继出现。通过临床与实验观察初步发现,在腹腔镜手术方面用CO2作为气腹介质比用空气和He更易导致肿瘤的扩散［5，6］,而非气腹腹腔镜手术对肿瘤患者的影响最小［7］。当前国内外普遍仍以CO2建立气腹。有人［8］提出预防套管部位肿瘤转移的方法,包括:(1)用标本袋或塑料套保护伤口,这种方法实用,是目前最常使用的预防措施;(2)免气腹方法;(3)使用不同气体,实验证明氦气气腹可减少转移癌,但由于氦气价格昂贵且不易获得临床使用者少;(4)切除伤口,动物实验证明切除伤口可减少转移癌发生率,但临床应用有一定困难;(5)冲洗腹腔和伤口,如Taurolidine、肝素、聚维酮碘、5FU等，并以Taurolidine+肝素效果最为理想。
3 腹腔镜结、直肠癌手术的术式选择
用腹腔镜治疗结、直肠癌的手术分为两种,即治愈性切除手术和姑息性手术。姑息性手术对象主要是有多处转移的晚期患者,不涉及生存率的问题,故对手术适应证的分歧较小;依病情的需要可做结肠造瘘,病变肠段切除,肠吻合。治愈性切除手术有单纯气腹方法和手助腹腔镜法两种。单纯气腹法腹腔镜结、直肠癌根治术,可以在直视下探查肝脏及肿瘤浸润情况并对腹腔干扰小,但无法用手直接触摸腹主动脉旁淋巴结及系膜淋巴结情况,对肿瘤固定程度的判断较开腹手术差。目前最受关注的是手辅助腹腔镜手术 (Handassisted laparoscopic surgery,HALS),其使术者的手可自由出入腹腔而不破坏气腹［9］。手辅助腹腔镜技术可降低手术的复杂程度,缩短手术时间,降低中转率并减少并发症的发生，不仅保留了腹腔镜手术的优点,还可通过手的触觉反馈帮助发现术前没有预测到的病灶,确定肿瘤的范围,周围是否有浸润等;手术中利用手指的灵巧指引、张开和牵开组织,配合器械完成腔内操作,有效地控制出血;在清扫淋巴结的过程中,手的触觉反馈可以起到更大的作用,从而不必使用价格昂贵的切割吻合器,只用超声刀、钛夹和腔内结扎血管就可以完成。腹腔镜结、直肠癌切除术以乙状结肠肿瘤最为容易,升、降结肠次之,肝、脾曲较为困难,横结肠肿瘤由于须清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜血供比较丰富,较易出血,切除比较困难等原因,操作最难令人满意;而直肠上1/3段肿瘤相对比较容易切除,下1/3段肿瘤通常须行Miles术,如果不须行扩大根治术的话,腹腔镜完全可以满足传统手术要求的切除范围。而对于直肠中下1/3段肿瘤由于TME的提出和运用，使得其保肛率提高而术后的局部复发率明显下降。 随着HALS手术器械的更新换代, HALS应用也将更为广泛。虽然, HALS手术创伤比标准的腹腔镜手术增大,但是并未丧失腹腔镜的优势。腹腔镜结、直肠切除术在技术上已经成熟,从刚开始应用该项技术以来,随着经验的积累,医疗器械的发展应用,腹腔镜结、直肠手术经历了从单纯的腹腔镜结、直肠手术发展到了手助腹腔镜行结、直肠手术;从单纯的依靠气腹发展到非气腹腹腔镜手术（GLLS）［10］。这阶段还有一些新的器械用于该项手术如超声刀［11］、LigaSure、术中超声、三围ＣＴ等,内镜辅助［12］在术中的应用可准确判断病变的部位，协助术者准确的判断手术的切除范围，从而使手术操作变得更加明确。但不能否认,如未完成腹腔镜结肠手术的学习曲线、无丰富的腹腔镜手术经验和娴熟的腹腔镜专业技能,开展腹腔镜结肠手术将会产生很多不利因素。手术中应注意几个关键性问题:（1）无瘤技术;（2）切除足够的肠段及其肠系膜;（3）保护输尿管及盆腔重要脉管;（4）保证吻合口牢固。
现在手术适应证范围比以前大,良性病变如憩室、息肉(包括家族性息肉)、结肠非特异性炎症、肠结核、先天性巨结肠病变等,目前,腹腔镜结、直肠的良性病变已经成为治疗的“金标准”［13］,而对于恶性肿瘤,还存在一些争议。
腹腔镜肠道手术的一般禁忌证包括:（1）心血管功能不稳定或衰竭;（2）严重或不稳定的慢性阻塞性肺病;（3）术前不能矫正的出血疾患;（4)过度肥胖;（5)妊娠;（6)>8ｃｍ的包块;（7)肿瘤广泛侵入相邻组织;（8)中空脏器穿孔和腹膜炎使腹腔弥漫污染;（9)急性炎症肠道疾病(发热、腹胀和其他中毒表现);（10) 肠道内漏或外漏;（11)手术部位曾有多次手术史;（12)肠梗阻有明显腹部膨胀。
腹腔镜手术应用CO2气腹导致的高碳酸血症、人工气腹的呼吸循环效应、气腹对肾脏血流动力学的影响、腹腔间室综合征等对机体的危害还有待进一步阐明。治疗肿瘤的过程中应该在保证疗效的前提下尽可能减少手术的创伤。片面追求微创、常导致肿瘤过早过频地复发转移,使患者失去救治的时机,因此临床医师应严格掌握手术适应证及术式，以期达到满意的近远期疗效，并使患者拥有较好的生活质量。
腹腔镜手术为结、直肠癌的治疗提供了一种创伤小、恢复快、对腹腔及整个机体内平衡干扰较少的手术方法。但是,生活质量的提高必须建立在最大限度的疾病治愈的基础之上,由于腹腔镜结、直肠癌切除术的手术例数增长较慢,而且技术的掌握与也极不平衡,目前仍处于初级阶段, 随着腹腔镜手术伤口肿瘤种植率的下降和令人鼓舞的腹腔镜结、直肠癌根治术远期随访结果的出现,争议在逐渐减少。如果大数量腹腔镜结、直肠癌根治手术的远期效果等于或好于开腹手术,则腹腔镜方法可能成为治疗恶性肿瘤的首选方法。
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