腹腔镜胆囊切除术重要并发症的防治体会
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症
【Abstract】 Ｏbjective:To conclude the experiences of prevention and treatment of severe complications of LC,in order to reduce the incidence rate utmostly and dispose them effectively.Methods:Retrospectively analyzed the clinical data of 6 000 cases received LC, especially those with severe complications.Results:All the cases with severe complications,of whom 2 with postoperative bleeding,4 with extrahepatic biliary tract injury,7 with postoperative bile leak,were disposed effectively and recovered fully.Conclusions:The analysis is very meaningful to prevent and treat the severe complications of LC.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopy;Complication
1 临床资料
1996年7月至2005年7月我院共施行腹腔镜胆囊切除术（LC） 6 183例。对所有具备剖腹胆囊切除手术指征(胆囊癌除外)的患者全部首选LC。
2 结果
全组病例无死亡,所有LC严重并发症患者经后均痊愈。2例术后大出血,剖腹探查发现:1例为脾脏脏面裂伤,可能为第一助手抓钳伸入腹腔过深以至刺入脾脏所致,行脾裂伤修补术;另1例剖腹探查未发现明显活动性出血,考虑为胆囊肝创面渗血,放置引流管引流,术后痊愈。左右肝管横断伤及肝总管横断伤各1例，胆囊三角均解剖不清,胆囊管短且细,胆囊颈部与肝总管紧密粘连,将肝总管误认为胆囊管切断。1例胆总管及肝总管部分夹闭伤,术后5d剖腹探查证实为可吸收夹夹闭部分肝总管及胆总管右侧壁,松脱可吸收夹,内置T管引流。1例肝总管右前壁灼伤,术后4d腹腔镜探查发现肝总管右前壁有一约黄豆大小裂孔,腹腔镜下纵形剪开扩大原切口,内置12号T管支撑引流。胆囊管残端漏6例,分离胆囊管时撕裂胆囊管以致胆囊管残端处理不满意,分别于术后1~3d出现胆漏,经通畅引流痊愈。1例迷走胆管漏术后半月胆囊窝仍有较多积液,且患者腹胀、右上腹痛、低热、血象高,剖腹探查发现胆囊肝床有一针尖大小迷走胆管漏,予以缝扎。
３ 讨论
31 肝外胆管离断伤或部分离断伤的防治 多因将肝总管或胆总管误认为胆囊管而钳夹切断损伤。因此,钳夹切断胆囊管前必须确认三管(即胆总管、肝总管、胆囊管)解剖关系。开展LC早期,从胆囊壶腹部开始解剖显露胆囊管较为安全［１］,随着LC技术的不断熟练,对三管关系清楚者,呈斜“V”字形用电钩自胆囊管与肝总管交界处依次切开胆囊三角的前、后壁浆膜,直至解剖出胆囊管。这样解剖处理胆囊管一是比较省时;二是胆囊管保留长度适中,可以避免因胆囊管保留过长导致的胆囊切除术后综合征、小胆囊以及胆囊管结石残余。三管关系不清者,可根据肝固有动脉的搏动及肝圆韧带的位置来粗略估计肝总管及胆总管的位置,以防肝外胆管损伤。另外,由于腹腔镜的放大作用,有时于肝十二指肠韧带内可隐约见一自肝门向十二指肠球部的纵形微小隆起,那可能就是肝总管和胆总管的位置。三管解剖关系不清者,通常有以下三种情况:（1）胆囊三角脂肪堆积,一般为肥胖患者,由于脂肪组织较疏松,可直接用电钩反复多次,由浅入深,逐层凝、切胆囊三角及肝十二指肠韧带内的脂肪及粘连组织,直至显露呈淡兰色的肝总管与胆囊管交界部,然后向胆囊颈部方向解剖出全程胆囊管。术中不可大块组织凝切,以免其内含有重要组织而损伤。对用电钩提起的拟切割的脂肪或粘连组织要用肉眼进行辨认,确认其内不含有重要组织或器官时,方可凝切；（2）胆囊三角急性或亚急性水肿,对这类病例,首先分离胆囊周围粘连,显露胆囊,然后用穿刺针行肿大胆囊减压；（3）胆囊三角冰冻样粘连,可试着先解剖出胆囊颈与胆囊管交界部,再向胆总管方向解剖出胆囊管；也可先解剖出肝总管与胆囊管的交界部,再向胆囊颈部方向解剖出胆囊管。如都不能成功,可逆性胆囊切除或中转剖腹手术。
32 电灼伤的防治 避免肝外胆管电灼伤：（1）要熟悉肝外胆管解剖,不要盲目电凝、电切,对拟凝切的组织,要学会用肉眼辨认,确认不是肝外胆管、大血管及重要组织器官后方可凝切；（2）要正确使用电钩,使用电钩时,用电钩轻轻提起拟凝切的组织,确认电钩深部及周围未接触肝外胆管及其它重要组织后方可凝切,凝切过程中,眼睛要不断仔细地辨别因凝切导致的热传导损伤范围,热传导时,被损伤的组织会脱水变白,与正常组织界限较明显,术者要通过控制高凝电刀的脚踏开关确保因热传导伤而变白的组织未延及肝外胆管及周围重要脏器。对重要组织器官附近的凝、切手法要稳、准、轻,采用多次瞬时凝切,以确保热损伤传导范围最小并避免误伤肝外胆管。
33 术中或术后出血的防治 首先要熟悉胆囊动脉的解剖，变异的胆囊动脉或胆囊动脉后支在解剖胆囊三角后壁时要高度注意,千万不要误伤,误伤后,胆囊动脉断端回缩到胆囊三角深部,此时,千万不可盲目钳夹止血,因为这样极有可能损伤胆总管或肝总管,而应暂时由助手用纱布压迫止血,术者迅速仔细解剖出胆囊管并钳夹切断,然后提起胆囊管远端,并于肝总管右侧深部寻找胆囊动脉断端,此时因没有了胆囊管及颈部的遮挡,动脉断端一般容易找到并处理。胆囊动脉前支出血可由助手暂时用纱布压迫止血,在慢慢移去纱布的同时,术者快速准确地找到动脉断端并施夹。有时胆囊切除过程中,未发现明显的胆囊动脉,切除完毕后应在胆囊三角及胆囊肝床内仔细寻找是否有较粗的、搏动的、断端呈灰白色的中空管道组织,那即为胆囊动脉断端,予以施夹,防止术后出血。另外整个手术过程动作要轻巧,防止肝、脾及其它脏器损伤出血。LC术后所有病例均需严密监测生命体征变化,以便及时发现术后大出血并有效处理。
34 术后胆漏的防治 术后胆漏一般为胆囊管残端漏,另外,也有迷走胆管漏、副肝管损伤及肝外胆管损伤漏。对胆囊管撕裂后无法施夹或结扎的,如果胆囊管已闭塞,当时没有胆漏,可不缝扎；如果当时有胆漏,胆囊管一般要缝扎。术毕要仔细检查胆囊肝床及胆囊三角是否有迷走胆管漏及副肝管、肝外胆管损伤漏,如有,应根据胆漏来源予以相应处理。如为迷走胆管及副肝管损伤漏可予施夹或缝扎；如为肝外胆管损伤漏,裂孔较小可腹腔镜下修补；如裂孔较大或撕裂,则需剖腹修补并置T管引流。所有术中胆漏经处理后或术中未出现胆漏但担心术后可能出现胆漏者均要置管引流。
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［１］ 黄志强，主编.腹腔镜外［M］.北京:人民军医出版社,1994.180-190.
