无气腹腹腔镜肾部分切除术

            作者：周国洋，徐步惠，缪玉龙

【摘要】  目的：探讨在肾部分切除术中无气腹腹腔镜技术的临床价值。方法：回顾分析2004年1月至2005年12月用无气腹腹腔镜技术行肾部分切除术１０例患者的临床资料。结果：10例手术时间130～190min,术中失血量250～600ml。术后引流管留置２～3d, 术后进食时间 6～24h,术后住院5～8d，随访１～24个月,手术侧肾脏功能良好,1例为肾癌行保肾手术肿瘤无复发。结论：无气腹腹腔镜肾部分切除术将传统开放手术与腹腔镜技术相结合,学习曲线短,可能成为一种比较理想的肾部分切除的手术方式。

　　【关键词】  肾肿瘤；肾切除术；腹腔镜

　　Gasless laparoscopyassisted partial nephrectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To assess the clinical value of gasless laparoscopyassisted partial nephrectomy.Methods:The clinical data of 10 patients underwent gasless laparoscopyassisted partial nephrectomy from January 2004 to December 2005 were retrospectively analyzed.Results:The operation time was 130190min,and the blood loss was 250600ml.Postoperative,the indwelling drain time  was 23d,the oralintake time was 624h,and the average hospitalization was 58d.Followed up for 124months,the function of kidney was good;1 case of renal cell carcinoma survived in diseasefree condition.Conclusions:Gasless laparoscopyassisted partial nephrectomy embodies the advantages of both open surgery and laparoscopic surgery,and will become a good choice for partial nephrectomy.

　　【Key words】  Kidney neoplasms;Nephrectomy;Laparoscopy

    1990年Clayman等首次成功地施行了腹腔镜肾切除术后,腹腔镜技术在泌尿外科得到了广泛的应用。1995年Ｓuzuki等［１］报道无气腹腹腔镜技术行肾切除术取得成功。２００４年１月起我院用无气腹腹腔镜技术对肾脏良性肿瘤和需保肾的孤立肾小肾癌行肾部分切除术10例,效果良好。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  １０例中男4例,女6例；２５～６６岁,平均４８岁。左侧6例,右侧4例。除1例66岁为独立肾下极小肾癌(2cm)外；余均为肾血管平滑肌脂肪瘤(45cm×5cm～8cm×10cm）,中上极3例,下极6例。肾癌患者经术前影像学确诊，为Ｔ１Ｎ０Ｍ０。

　　1.2  手术方法  全麻下患者取侧卧位,于第12肋尖部作５～８cm切口,以能取出手术标本为度,逐层切开至腹横筋膜；第12肋较长者可在12肋尖端作切口,切断肋骨尖。切开腹横筋膜,可见腰大肌和肾周脂肪囊间的泡样组织,沿腰大肌向下分离至髂窝,于腋中线髂嵴上2cm作1.5cm切口,直视下穿刺置入10mm Trocar作腹腔镜观察用,经切口将腹腔镜操作器械置入术野,通过切口和(或)监视器进行操作。根据术前影像资料与需要于肾背外侧中偏上或偏下打开Gerota's筋膜,显露肾表面至近肿瘤部,游离肿瘤肾外部分；于肾背后侧分离显露肾动脉,游离约２cm。静脉推注速尿２０mg＋快速静滴生理盐水１００ml+肌苷0.8～1.０g,5～１０min后用无损伤钳阻断肾动脉并计时,距肿瘤０５cm(肾癌15cm）处电刀切除肿瘤,肾癌患者于肾近端取3点活检,用３0可吸收线缝合切开的肾孟肾盏,20可吸收线U形带肾包膜缝合肾断面4～6针,松开肾动脉上的无损伤钳,观察肾断面是否渗血。手术多可在30min内完成,本组１例超过30min，松开肾动脉血流,肾断面出血手指压迫10min后,再次阻断肾动脉完成手术。肿瘤标本置入无菌标本袋后经切口取出。术后于髂嵴上小创口置引流管引出,缝合切口。术中癌肾近侧断面活检无癌组织残留。

　　2  结果

　　10例手术时间130～190min,术中失血250～600ml。术后留置引流管２～3d,术后６～２４h进食，术后切口疼痛均较轻,术后住院５～8d,随访1～24个月,手术侧肾脏功能良好；1例肾癌行保肾手术无肿瘤复发。

　　３  讨论

　　随着医学影像学技术的不断进步,肾脏良性肿瘤的术前诊断和肾癌的早期诊断成为可能,尤其在独肾的情况下,使保肾手术得以实施。目前,国内开展腹腔镜保肾手术的医疗单位尚少,需要较高的手术技巧和多种腹腔镜专业器械,医疗费用亦较高；一旦出现较严重的术中并发症如大出血,需另作较大切口开放手术,容易延误救治,存在较大的手术风险；手术结束后，大块标本整块取出,需要作一与手术标本大小一致的切口；气腹长时间压迫术区静脉也增加了静脉栓塞、肺栓塞、脑栓塞和肾脏功能不全发生的几率［２］。

　　１９９３年Newman等［３］报道了不用气腹用腹腔镜器械进行手术操作的新的微创外科技术,其特点是不用气腹,用拉钩建立手术空间,术中在直视和监视器下采用腹腔镜器械或用腹腔镜器械辅助进行操作,具有学习过程短,便于掌握的优点,成功率很高，患者住院时间短,达到了微创的目的和要求。我们体会本手术的特点是（１）手术切口长5～8cm,以完整取出手术标本为原则,切口与普通腹腔镜泌尿手术相同,仅需另作一穿刺孔,甚至可不作穿刺孔,创伤更小,符合微创手术原则；（２）不需要气腹,利用拉钩于腹膜后形成较大的手术空间,避免了气腹并发症以及气腹对下腔静脉和心肺的压迫,对血流动力学影响小；（３）在直视和监视器下手术操作，减少了初学者造成副损伤的几率,缩短了学习曲线；（４）能利用手指进行触摸、分离和牵拉组织结构、缝合和止血,初学者易掌握；（５）手术时间明显短于普通腹腔镜手术,手术器械则与开放手术基本相同,减少了普通腹腔镜手术必需的一次性手术材料、器械费用；（６）不易出现较大并发症,紧急情况下易快速掌控手术区。

　　本组手术治疗10例,取得了良好效果。我们认为，肾脏良性肿瘤可不常规地阻断血流,但需常规游离肾动脉备用;对早期小肾癌,因不便过于手指接触癌肿及压迫止血,应常规阻断肾动脉血流,且应预先用速尿及肌苷等药物保护肾功能,有条件时应用冰屑降温,可延长阻断肾血流时间及保护肾功能。

　　通过初步临床实践,我们认为，本方法可能是一种较理想的微创肾部分切除术，更重要的是，能够满足未购置昂贵腹腔镜特殊手术器械的医疗单位开展微创手术的需求，且有普通腹腔镜手术的优点，但需要更多的病例研究予以证实。

　　：

　　［１］  Suzuki K,Masuda H,Ushiyama T,et al.Gasless laparoscopyassisted nephrectomy without tissue morcellation for renal carcinoma［J］.J Urol,1995,154:1685-1687.

　　［2］  邹声泉,主编.实用腔镜外［Ｍ］.北京:人民卫生出版社,2002.579-580.

　　［3］  Newman L,Luke JP,Ruben DM,et al.Laparoscopic herniorrhaphy without pneumoperitoneum［J］.Surg Laparosc Endosc,1993,3:213-215.