腹腔镜手术诊疗特殊部位异位妊娠的价值
作者：许可可，张敏，杜敏，周明，廖莳
【摘要】 目的：探讨腹腔镜早期诊断与手术特殊部位异位妊娠的价值。方法：回顾分析２００３年７月至２００５年１０月经腹腔镜手术治疗的特殊部位异位妊娠４１例的临床资料，包括输卵管间质部妊娠２３例，宫角妊娠９例，卵巢妊娠４例，腹腔妊娠２例，残角子宫妊娠１例，子宫肌壁间妊娠１例，输卵管残端妊娠１例。结果：４１例均经腹腔镜手术完成。手术时间２０～８０min,平均４５min，术后２８d内血βhCG降至正常。结论：腹腔镜用于特殊部位异位妊娠，可早期作出诊断，且手术安全、可行。
【关键词】 妊娠，异位；腹腔镜外科手术
Role of laparoscopy in diagnosis and therapy of rare ectopic pregnancy
【Abstract】 Ｏbjective:To evaluate the role of Laparoscopy in diahnosis and treatment for rare ectopic pregnancy.Methods:The clinical data of 41 patints with rare ectopic pregnancy including interstitial pregnancy.23 cornual uterogestation,9 ovarian pregnancy,4 abdominal,2 pregnancy were retrospectively analyzed,deformity uterogestation,1 intramural pregnancy,1 and nub of fallopian tube pregnancy,were retrospectively analyzed.Results:Laparoscpy was performed on all the 41 cases in 20～80 minutes 45 mean minutes),and then 28 days later,the βhCG deoreased to normal. Conclusion:Laparoscopy,is safe and feasible for diahnosing and treating Laparoscopic surgcal procedures rare ectopic pregnancy.
【Key words】 Pregnancy,ectopic
异位妊娠是妇产科常见的急腹症，其发生率有逐年增高的趋势。随着妇科腹腔镜的广泛应用，腹腔镜手术已成为诊断及治疗异位妊娠的首选手术方法之一［１］。我们对临床上较少见的输卵管间质部妊娠，宫角妊娠，残角子宫妊娠，腹腔妊娠，卵巢妊娠，子宫肌壁间妊娠等特殊部位异位妊娠的临床诊治资料进行了回顾分析，现报道如下：
１ 资料与方法
１１ 一般资料 ２００３年７月至２００５年１０月我院为异位妊娠５９１例施行了腹腔镜手术治疗，其中特殊部位４１例，包括输卵管间质部妊娠２３例，宫角妊娠９例，卵巢妊娠４例，腹腔妊娠２例，残角子宫妊娠１例，子宫肌壁间妊娠１例，输卵管残端妊娠１例。患者１９～４１岁，平均２８２岁，３例为首次妊娠，３８例有人工流产史，４例为体外受精―胚胎移植妊娠。
１２ 临床特点 患者均有停经史及血βhCG升高，３４例有阴道出血，２７例伴有腹痛及腹腔内出血,5例为失血性休克。血βhCG以宫角妊娠者较高,腹腔妊娠及卵巢妊娠者较低,临床诊断及阴道B超术前诊断间质部妊娠14例,宫角妊娠6例,子宫肌壁间妊娠1例。余均误诊为输卵管妊娠。
1.3 诊断
1.3.1 临床诊断 根据停经史,腹痛,阴道流血,腹腔内出血,血βhCG检测及阴道B超检查结果作出诊断。
1.3.2 腹腔镜诊断 输卵管间质部妊娠:圆韧带外上方的输卵管间质部突起增粗呈紫蓝色,表面血管丰富［２］20例,3例间质部妊娠破裂并活动性出血;宫角妊娠9例,患者宫角增大,圆韧带向外侧移位;卵巢妊娠4例,双侧输卵管完整,卵巢表面有紫蓝色包块,血凝块黏附;腹腔妊娠2例,双侧输卵管、卵巢正常,1例位于大网膜,均有破口渗血并有血块附着,1例为左侧盆腔腹膜妊娠;残角子宫妊娠1例,残角子宫与另一侧发育良好的子宫腔不通;子宫肌壁间妊娠1例,孕囊位于子宫右前壁肌壁间,子宫浆膜面稍突起,双侧输卵管卵巢无异常;输卵管残端妊娠1例,右侧输卵管两年前已行部分切除术,其峡部增粗膨大,呈紫蓝色。
１４ 手术方法 患者均取头低臀高位,气管插管全身麻醉,常规于脐正中及左、右下腹作穿刺点,二氧化碳气腹,气腹压维持在12～１4mmHg。根据患者生命体征、妊娠部位、类型,对侧输卵管情况及患者生育要求采取不同的手术方式，见表１。
表１ 41例特殊部位异位妊娠腹腔镜手术方式（略）
在施行妊娠部位切开吸胚术时,术中均于病灶部位注射MTX20mg,输卵管切除均用套扎切除术;妊娠部位切除术均用电凝止血,间断或8字缝合切缘。
2 结果
特殊部位异位妊娠４１例均在腹腔镜下完成手术,无中转开腹、无术中及术后并发症。术后均经病理组织学确诊。手术时间2０～８０min，平均４５min。腹腔内积血０～３００ml，其中１２例盆腔无积血。术中出血５～２００ml，平均４０ml。平均住院４５d。腹部切口均甲级愈合。血βhCG术后２８d内均降至正常,无持续性异位妊娠出现。
3 讨论
3.1 腹腔镜手术诊断及特殊部位异位妊娠的价值 特殊部位异位妊娠的发生率低,临床上极易误诊。本组41例中术前基本明确诊断者仅21例,如不能及时诊断、早期治疗,极易致腹腔内大出血,危及患者生命。特殊部位异位妊娠危险性较大,输卵管间质部妊娠、宫角妊娠、残角子宫妊娠、子宫肌壁间妊娠,在临床上停经时间较长,血βhCG值较高,易发生破裂致失血性休克。卵巢妊娠停经时间较短,血βhCG值偏低［３］，但其血运丰富,一旦破裂也可引起大出血。腹腔妊娠可发生于腹腔内任一部位,母体死亡率为５％,胎儿存活率仅为１‰［４］。为了减少特殊部位异位妊娠危害的发生,早期诊断、及时治疗是唯一的途径。目前动态检测血βhCG值,经阴道超声检查及腹腔镜检查是最简单有效的早期诊断方法。尤其是疑诊为特殊部位异位妊娠的病例腹腔镜探查是明确诊断的最佳方法。腹腔镜手术创伤小,探查过程中不增加病变部位的损伤程度。腹腔镜的放大功能还可较彻底清除异位妊娠,减少术后持续性异位妊娠的发生［５］。本组41例均在腹腔镜下明确诊断并完成手术。术后无并发症,证明腹腔镜手术诊断及治疗特殊部位异位妊娠的安全性可行性。
3.2 腹腔镜下特殊部位异位妊娠的手术方式的选择 根据腹腔镜下探查异位妊娠的部位,有无破裂,对侧输卵管的情况、盆腔情况及患者的生育要求决定手术方式。生命体征平稳,有生育要求,妊娠包块直径≤5cm,输卵管间质部妊娠,宫角妊娠,子宫肌壁内妊娠未破裂型行腹腔镜下妊娠部位切开吸胚术。有失血性休克,妊娠部位已破裂,伴难以控制的活动性出血,残角子宫妊娠、输卵管间质部妊娠,输卵管残端妊娠,行输卵管切除术及残角子宫切除术。卵巢妊娠、腹腔妊娠及病灶较大且出血不多的宫角妊娠及输卵管间质部妊娠行病灶切除术［６］。我们认为，手术成功与否取决于对妊娠部位病变损伤程度的准确判断,以及术者的腹腔镜手术的经验、腹腔镜下缝合技巧的熟练程度。
切开吸胚术的手术时间相对比切除术长，出血相对多,但随着腹腔镜技术的成熟与镜下缝合技术的提高,两者之间的差距逐渐缩短。我们对切开吸胚术患者常规在病灶部位预防性地注射MTX,降低了持续性异位妊娠的发生。腹腔妊娠、卵巢妊娠及残角子宫妊娠、宫角妊娠的病灶切除安全、易行,切除部位电凝与缝合止血,保证了手术的安全性。但是，我们认为要求开展此类手术的应有随时中转开腹手术的条件,并要求手术医生及患者要有充分的思想准备,一旦发生难以控制的出血,应及时主动中转开腹手术。
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［１］ 丰有吉,主编.妇产［Ｍ］,北京:人民卫生出版社.2002６１
［2］ 胡瑞霞,罗丽莉.腹腔镜手术治疗输卵管间质部妊娠临床分析［J］.内镜杂志,2004,10(4):61-62.
［３］ 郑丽璇,罗丽莉，陈涤瑕.腹腔镜手术治疗特殊部位异位妊娠11例报告［Ｊ］中国实用妇科与产科杂志,2003,19(10):615-６16
［４］ 李文敏.腹腔镜手术诊治特殊部位异位妊娠31例临床分析［Ｊ］.中国内镜杂志,2005，11(10）：1053-1055.
［５］ 乐杰,主编.妇产科学［Ｍ］北京,人民卫生出版社.2004116.
［６］ 罗丽莉，李志凌,胡瑞震.腹腔镜早期诊治可疑异位妊娠的临床意义［Ｊ］中国实用妇科与产科杂志.2004,20(1):47-48.
