腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石３０例报告

         作者：孔志远，吴春泉，陈刚，李凯

【摘要】  目的：应用腹腔镜联合胆道镜胆管结石的体会。方法：回顾分析２００２年７月至２００５年５月联合应用腹腔镜胆道镜治疗胆管结石的临床资料。结果：胆总管Ｉ期缝合１１例，１例出现胆漏；Ｔ管引流１９例，１例术后发生水肿性胰腺炎，经保守治疗均痊愈。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石患者创伤小，效果好，且安全可靠。

　　【关键词】  胆管结石；腹腔镜；胆道镜

　　Laparoscopy combined with choledochoscopy in treatment of bile duct calculi in 30 cases

　　【Abstract】  Ｏbjective:To summarize the experience of laparoscopy combined with choledochoscopy in treating the bile duct calculi.Methods:The clinical data of 30 patients undergoing choledochoscopy from July 2002 to May 2005 was retrospectively analyzed. Results:Out of the 11 patients receiving bile duct calculi I stage suturing up,1 was found gallbladder leaking.Out of the 19 patients with T tube,1 was found hydroncus pancreatitis.Through conservative treatments both were cured.Conclusions:The laparoscopy combined with the choledochoscopy is safe and effective with the advantages of less wound for bile duct calculi.

　　【Key words】  Bile duct calculi;Laparoscopy;Choledochoscope

    随着胆管影像诊断技术的进步，多种内镜技术的介入，电视腹腔镜技术的不断成熟和新型器械的应用，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应证不断扩大。２００２年７月至２００５年５月本院用腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石３０例，效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　１１  临床资料  本组３０例中男１８例，女12例,３１～７６岁,平均573岁。患者术前均经彩超、ＣＴ、MRCP及静脉胆道造影检查,其中胆总管结石合并胆囊结石11例,合并右肝管结石１例,左肝管结石1例。７例入院时有不同程度的黄疸。

　　１２  手术方法  患者均采用气管插管静脉复合麻醉。患者取头高脚低位约20o。首先行腹腔镜胆囊切除术（LC）,15例术中经胆囊管行胆道造影。根据解剖标志辨认胆总管，也可从右侧5mm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁证实［１］。在距十二指肠上缘１～２５cm处用胆管刀或细针电凝钩在胆总管前壁纵行切开胆总管，长0５～１０cm，根据具体情况可适当延长胆总管切口，如结石位于切口附近，可用弯分离钳在胆管切口上下端外面向切口推压直接取出放入收集袋内。结石离切口较远，用纤维胆管镜探查取石，将胆管镜从剑突下套管经转换套管放入腹腔，经胆总管切口放入胆管内，发现结石后用网篮取石，如胆总管内结石嵌顿可采取以下方法：（1）活检钳咬碎结石使之松动再用取石篮取石；(2)用液电或激光碎石设备，通过胆道镜碎石取出［２］。用胆道镜检查左右肝管，发现结石后取出。本组１１例用50可吸收无损伤缝合针行胆总管I期缝合，１９例放置T管自右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。检查无胆漏，于Winslow孔处放置硅胶管自右侧穿刺孔引出。

　　2  结果

　　３０例患者均顺利完成手术，行胆总管Ｉ期缝合术１１例（３６６７％），术后１例出现胆漏，经保守治疗２７d后无胆汁流出，其余１０例３～７d后拔除腹腔引流管，术后l～7d从引流管中流出淡血性液体3０～280ml，手术时间１３５～２３０min。行T管引流术19例(6333%)，术后１例发生水肿性胰腺炎，经保守治疗痊愈，腹腔引流管3～21d拔除，术后3～5周造影示Ｔ管无异常后拔除，未发生胆漏，手术时间14０～260min。

　　３  讨论

　　31  术式的选择  I期缝合术的选择是胆道无肿瘤、畸形等需要开腹手术处理的病变；胆总管结石为单枚或较少；胆囊结石继发胆总管结石且胆总管结石已取净且非急性期；留置ENBD管者［３］；胆管壁无明显炎性增厚和水肿，胆总管直径＜2cm；胆总管缝合后无胆管扭曲及狭窄，无明显张力；术中胆道造影及纤维胆管镜检查无肝内外胆管狭窄，胆总管炎症轻，胆总管下端通畅。T管引流术的选择是合并肝内胆管结石和肝内外胆管狭窄，胆总管内炎症较重，胆总管下端狭窄者；原发性肝胆管结石者；缝合术毕胆漏且经胆囊管行胆管引流失败者；胆道肿瘤或胆管结石并胆道肿瘤患者；危重患者或一般情况较差者。放置T管便于术后内镜治疗或继续处理［４］。

　　32  操作时注意事项  显露胆总管时操作要仔细，先用电凝钩分离肝十二指肠韧带之腹膜，显露胆总管前壁，经剑突下套管送入一次性输液器针穿刺胆总管，抽出胆汁或拔除针头见胆汁流出证实胆总管，避免损伤门静脉及肝动脉。用无创绝缘抓钳钳夹胆管壁的小血管电凝，需控制通电量和时间，以仅使小血管组织轻度变性为度，以减少胆管壁切开时出血。切开胆总管时患者取平卧位，使胆汁不污染下腹腔，并随时吸净Winslow孔及肝下间隙的渗液和胆汁。如果结石过大可适当延长胆管切口。取出结石的方法应根据胆总管结石的大小、多少、部位及的条件而定。结石较大嵌顿不易取出时，可用液电或超声碎石。胆总管I期缝合时，缝线以用无损伤可吸收缝合线为宜，因无再生结石之虑。放置Ｔ形管以乳胶管为好，T管的选择根据胆总管的直径而定，T管的短臂长短要适宜，短臂过长不易置入胆总管内，短臂过短易从胆总管内脱出。放ＣＯ２气腹时，管道在腹腔内不易过长。

　　33  并发症的防治

　　331  胆管狭窄的预防  电凝胆总管前壁血管时要控制通电量和时间，切开胆总管壁时要用细剪刀、胆管切开刀或针头电钩，以减少胆管壁的损伤宽度，胆管壁的缝合不要过多。

　　332  胆漏的防治  术后腹腔漏胆汁的原因较多，I期缝合较T管引流更易发生胆漏，且胆漏量较大和胆漏持续时间较长，与胆漏相关的并发症亦较置T管者严重，尤其多见于薄壁细径的胆管和乳头水肿者。此外，还与胆总管缝合不严密有关，缝合时用50可吸收无损伤缝合针缝合，并注意针距及边距以及缝线收紧度，避免缝线破裂胆管壁。缝合完毕，向T管长臂内加压注水检查胆管缝合是否满意。胆管组织结构中平滑肌及弹性纤维少，结石未取净，引起胆道梗阻，胆管取石等操作造成医源性内壁损伤，术后胆道压力一过性升高等均可引起胆漏。于Winslow孔处多放置１枚腹腔引流管即可。如腹腔引流管通畅，多数病例１～６周［5］后胆漏可自行停止。

　　333  胆管残余结石的防治  腹腔镜手术胆道残石率约为8２％。发生术后残石的常见原因有：(１）胆总管切开后胆道镜冲水不能使胆道保持一定的压力，胆管充盈不充分，胆道镜检查和取石均较困难；(2)结石嵌顿于胆总管中、下段，取石篮不易达到结石下端，即使达到胆总管下端，取石篮也不易张开套网将结石套出；(3)肝内结石位置较高取石困难；(4)肝内多发结石或急性梗阻性化脓性胆管炎患者，不允许术中长时间操作。对梗阻性黄疸，胆道扩张2cm，胆道泥沙样结石，胆道炎性纤维渗出及化脓性胆管炎及无法确定胆道结石已取净者，不应单纯追求微创效果，应及时放置T管，只要术中放置粗的T管，术后经T管窦道用胆道镜绝大多数患者可以治愈，只有极少数的患者需要再手术。

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　　［１］  陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术６９３例报告［Ｊ］.中华普通外科杂志，２００４，１９（２）：８２-84.

　　［２］  刘国礼，主编.成人腹腔镜手术彩色图解［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，２００５.231.

　　［３］  秦鸣放，赵宏志，王庆，等.微创肝外胆管结石阶梯性方案研究［Ｊ］.实用外科杂志，２００４，２４（２）：８８-９０.

　　［４］  窦科峰，李海民.肝胆管结石的综合治疗与个体化处理［Ｊ］.中国实用外科杂志，２００４，２４（２）：７０-７２.

　　［5］  陈安平，肖宏，温宜清，等.腹腔镜胆总管探查术的临床应用［Ｊ］.中国实用外科杂志，２００５，２５（６）：３６５-３６６.