腹腔镜疝囊花式补片植入双荷包缝扎治疗成人腹股沟疝的研究

【摘要】  目的 研究腹腔镜成人腹股沟疝修补的新术式及临床效果与并发症的防治。方法 采用聚丙烯补片，自制成花瓣状行疝囊内植入双荷包缝扎固定关闭内环口。结果 手术166例，共187例次，手术时间平均22 min，住院平均天数3.2天，9例术后1周内感腹股沟区轻微疼痛，159例获随访9～36个月（中位时间21个月），无一例复发。结论 腹腔镜花式补片植入，双荷包缝扎方法是成人腹股沟疝的一种新术式，具有操作简单、方便、快捷、并发症少、恢复快、费用低的一种理想术式。

【关键词】  腹腔镜 补片 疝修补

    Study on implanting flowery patch and preperitoneal double purse string suture with laparoscope in adult inguinal herniorrhaphy

    ［Abstract］  Objective  To evaluate the recurrence and complications on implanting flowery patch and preperitoneal double purse string suture with laparoscopic in adult inguinal herniorrhaphy.Methods  To make polypropylene patch like flower and implant it into inner hernia oral，then preperitoneal double purse string suture in order to fix flowery patch and close inner hernia oral.Results  187 operations in 166 patients  accepted the new method，the operation time was 22 minutes，the inpatient time was 3.2 days.9 cases had groin pain after operation.No cases had recurred after 9～36 months (with a median of 21 months) in 159 cases followed up.Conclusion  Implanting flowery patch and preperitoneal double purse string suture with laparoscopic in adult inguinal herniorrhaphy is a simple，quick，convenient，safe and effective method，the recurrence rate and complications are low.

    ［Key words］  laparoscope；patch；herniorrhaphy

    自从Ger首次在腹腔镜下成功进行腹股沟疝修补以来，腹腔镜疝修补手术已取得了很好的疗效，尤其是小儿疝的手术，通过腔镜下内环口缝扎，临床效果非常满意，基本上可以取代开放式高位结扎术。但是，成人腹股沟疝在腔镜下修补术，目前仍停留在TAPP、IPOM、TEP三种术式，尽管有多种的改良方法，但仍存在许多不足，我科于2004年起研究应用自制花式补片植入，双荷包缝扎修补方法，取得了突破性的效果，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  我科于2004年6月～2007年5月，共收治成人腹股沟疝166例，187例次（双侧15例，骑跨6例），其中斜疝133例，股疝15例，直疝39例，男女比例为81∶45，年龄最大82岁，最小16岁，平均47.2岁，手术时间最短13 min，最长32 min，平均22 min，住院天数平均3.2天。本组资料统计均为择期手术病例，嵌顿疝急诊手术不纳入其中。

    1.2  花式补片制作  取聚丙烯网片一张，大小5 cm×5 cm折叠制作成长2.5～3 cm、宽2.0～2.5 cm，呈锥型状的花瓣样补片，底端用7号丝线捆绑结扎，留下15cm长双线尾（补片的大小视内环口的大小而制作）。

    1.3  手术方法  本组患者均采用腰硬联合麻醉或全麻。于脐上缘置入10 mm Trocar，耻骨结节上5 cm置入5 mm Trocar，常规探查腹腔后于内环口下1cm体表皮肤切开0.1cm，用带线“雪橇针”沿疝内环口外侧腹膜前缝合半周，缝线一端留于腹腔，再用接线针沿内环口内侧腹膜后进入与留于腹腔缝线处穿出，带出腹腔缝线完成第一荷包缝合。把自行制作好的“花式”补片通过10 mm Trocar送入腹腔，再由疝囊底部经皮穿入接线针把花式补片底部结扎线带出，使补片顺利进入疝内口，花瓣朝向腹腔，随后收紧内环口荷包缝合线（结扎线位于花式补片的中部，起到固定补片和关闭疝囊的作用），剪去线尾、牵提皮肤，使线结埋入皮下，距第一荷包缝扎线上1 cm，再按第一荷包缝合方法缝合疝内环口1周，降低腹腔气压，使腹膜张力减低后收紧荷包缝线，观察腹膜完全覆盖补片后给予结扎。最后再收紧结扎花式补片底端捆绑线，完成手术全过程。

    2  结果

    治疗166例，共187例次，手术时间最短13 min，最长32 min（包括分离粘连），平均22 min，住院时间平均3.2天。术后出现腹股沟区轻微疼痛9例，1周内消失，无一例有血清肿发生；159例获随访9～36个月，没有复发病例。

    3  讨论

    疝外科手术经历了100多年的，经过许多代外科医生的努力，由传统的疝修补手术（Ferguson、Bassini、Halsted和Mcvay等方法）到现在的无张力性修补和腹腔镜下的各种微创修补手术，使手术并发症和复发率明显下降［1］。许多研究证实［2，3］，经腹腔镜疝修补手术的患者比开放修补术者能更快返回工作岗位。

    复发率和并发症是评价疝修补术式的金标准，据不完全统计［4］，开放式修补术的术后5年复发率为1%～5.8%，目前国内外常用的几种腹腔镜修补术式（IPOM、TAPP和TEP）的复发率分别是3%、0.7%和0.4%［5］。腹腔镜疝修补术的并发症发生率为3%～20%［5，6］，与开放手术报道相似［7，8］，当然，这与手术者的技术水平和学习曲线有直接关系。最近的研究显示，有接近5%接受调查的进行开放和腹腔镜疝修补的患者主诉他们术后不适感甚至超过术前疝本身所造成的不适［9］。腹腔镜修补的IPOM术式被认为在中应用最多的，其不足方面在于网片位于腹腔，直接与腹腔脏器接触造成肠粘连、损伤等并发症；TEP术式把补片置于腹膜前间隙，虽可避免网片与腹腔器官接触，但手术在前腹壁造空间时常容易撕破腹膜，一旦腹膜撕破，手术就很难完成；TEPP术式同样也把网片埋入腹膜前，但手术分离腹膜范围广，技术操作有一定难度，手术时间长，并且要重新缝合关闭腹膜，然而，腹膜一经切开，不管缝合再完美，缝合的创面必定会造成腹腔脏器与腹膜创面的粘连，此外，上述三种术式均要使用枪钉固定网片，每一颗枪钉要花费约200元，一台手术最小需要5～6个钉，费用可达1000元以上，这也是腹腔镜疝修补术费用居高不下的原因之一。

    据文献报道，腹腔镜疝修补术后肠梗阻，可由网片覆盖不完全或粘连引起［10］，而我们研究应用的疝囊“花式”补片植入，疝内口双荷缝合方法有效地解决了网片与腹腔脏器的接触，可避免网片造成肠粘连等一系列并发症。此外，花式补片不需枪钉固定，避免了枪钉对腹壁神经和血管的损伤，有效地减少了术后血肿、疼痛等并发症发生，同时又使居高的费用得到下降。

    成人腹腔镜疝修补的关键是如何防止术后复发和并发症发生，我们所研究的术式是把普通的聚丙烯网片制作成能抗腹压的锥形花式补片，仿“伞”力学的原理，使抗腹压能力远远高于平辅的网片，此外，如何固定花式补片是手术的关键问题，花式补片底部为锥形，制作时在底部用七号丝线捆绑结扎并留双线尾，长约15 cm。此法有两种意义：（1）通过疝囊远端用接线针带出缝线时使花式补片能顺利进入疝囊，“花瓣”朝向腹腔。（2）是固定底端于疝囊前壁使花式补片不会向疝囊远端移位。第一荷包缝合是在内环口向内1.5 cm的位置，收紧线正好在花式补片的中部，起到关闭疝囊和固定补片的作用。第二荷包是在补片前面的疝内口处，起到覆盖补片并加固内环口的作用，避免补片与脏器接触，通过三点固定补片，使补片具有“伞”一样的抗腹压作用，通过139例经9～36个月的随访，无一例复发，而且平均手术时间只用22 min，操作简单、方便，创伤及并发症少，费用低，是一种理想的修补术式。

【文献】
  1 罗海晖，黄敏，余琼，等.老年人疝充填式修补术与传统腹股沟疝修补术临床对比分析.中华实用医学杂志，2003，3（4）：862-865.

2 Liem Msl，Van der Graaf Y，Van Steensel CJ，et al.Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopec surgery for inguinal hernia repair.N Engl J Med，1997，336:22.

3 Millikan KW，Deziel DJ.The management of hernia:Considerations in cost effectiveness.Surg Clin N Am，1996，76:105-115.

4 肖乾虎，陈建川.716例无张力疝修补术的回顾性分析.普外基础与临床杂志，2004，11（6）:526-527.

5 Tetik C，Arregui ME，Dulucg JL.Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias，a nulti-instit utional retrospertive analysis.Surg Endosc，1994，8：1316-1323.

6 Felix E，Habertson N，Varteian S.Laparoscopic hermioplasty:significant Complications.Surg Endosc，1999，13:328-331.

7 MacFadyen B，Mathis C.Inguinal herniorrhaphy;Complications and recurrences.Semin Lap Surg，1994，27：128-140.

8 Payne J.Complications of laparoscopic inguinal herniorrhaphy.Semin Laparosc Surg，1997，4（3）:166-181.

9 Gillion J.Fagniezp chronic pain ancl sinsory changes after hernia repair.Hernia，1999，3:75-80.

10 吕新生.腹腔镜手术并发症的预防与处理.长沙：湖南技术出版社，2002，145.