肾盂输尿管连接部梗阻的手术治疗
【摘要】 目的 探讨肾盂输尿管连接部梗阻的手术效果。方法 经手术治疗的肾盂输尿管连接部梗阻的患者155例，其中肾盂输尿管连接部狭窄引起梗阻的113例，输尿管肾盂高位连接13例，异位血管压迫者11例，纤维索带压迫者9例。手术方式包括：Anderson-Hynes离断式肾盂成形术102例次，肾盂Y-V成形术24例，异位血管切断肾盂复位11例，纤维索条松解术9例，肾切除术9例；经后腹腔镜Anderson-Hynes离断式肾盂成形术5例，肾切除术5例。结果 141例术后随诊3～60个月，134例效果良好；6例发生再狭窄，行二次手术后效果良好。结论 Anderson-Hynes离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的首选手术方法，经后腹腔镜离断式肾盂成形术效果明确，值得推广。
【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻 外科手术 腹腔镜
Operative treatment for ureteropelvic junction obstruction
WANG Hui-jun，LIU Ke，JI Zhi-gang，et al.Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China
［Abstract］ Objective To summarize our experience in the treatment of ureteropelvic junction obstruction (UPJO).Methods 155 patients with UPJO were reviewed for etiology and outcome of surgery.Etiology findings included ureteropelvic junction stricture in 113 cases，high location of the junction in 13 cases，ectopic cross vessels in 11 cases，and fiber chords in 9 cases.A total of 165 cases of surgical procedures were conducted:Anderson-Hynes （113 cases），V-Y pelvioplasty （24 cases），ectopic cross vessel resection （11 cases），chords brisement （9 cases），nephrectomy （5 cases），laparoscopic Anderson-Hynes （5 cases），and laparoscopic nephrectomy （5 cases）.Results 141 patients were followed-up for 3 to 60 months.Complete recovery was found in 134 patients.6 patients underwent Anderson-Hynes pelvioplasty again due to recurrent stricture.Conclusion Anderson-Hynes pelvioplasty is the best treatment for UPJO.Laparoscopic Anderson-Hynes pelvioplasty is safe and effective for UPJO.
［Key words］ ureteropelvic junction obstruction;surgery;laparoscope
肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起肾积水最常见的原因之一，可导致肾功能不同程度的损害。为了探讨肾盂输尿管连接部梗阻的治疗效果，现对北京协和泌尿外科1983年6月～2007年6月手术治疗的155例肾盂输尿管连接部梗阻的患者进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组155例，男81例，女74例；年龄6～54岁，平均32岁。左侧69例，右侧76例，双侧10例。临床表现为腰痛或腰部不适82例，腹部包块5例，肉眼血尿9例，伴尿路感染17例，肾结石8例，偶发者24例。155例患者均行B超检查，提示肾脏不同程度积水；150例患者行IVU检查，132例肾盂肾盏显影延迟，18例未显影行MRIU检查。92例因输尿管未显影行肾盂输尿管逆行造影检查明确诊断。
1.2 手术方法 术中发现肾盂输尿管连接部狭窄引起梗阻的113例，输尿管肾盂高位连接13例，异位血管压迫者11例，纤维索带压迫者9例。行Anderson-Hynes离断式肾盂成形术102例次（包括双侧10例），肾盂Y-V成形术24例，异位血管切断肾盂复位11例，纤维索条松解术9例，经后腹腔镜离断式肾盂成形术5例，14例因患肾重度积水无功能行肾切除术（开放手术9例，腹腔镜手术5例）。Anderson-Hynes离断式肾盂成形术和肾盂Y-V成形术中均放置D-J管行内引流，一般术后4～8周拔除。
2 结果
155例患者术后无感染尿漏发生。除14例肾切除患者外，141例患者术后随诊3～60个月，134例患者B超检查提示肾盂积水有不同程度的减轻，IVU显示患肾功能恢复良好，扩张的肾盂肾盏缩小，输尿管显影通畅。手术成功率95%。6例患者6～9个月复查时发现在肾盂输尿管连接部梗阻的手术部位再狭窄（肾盂Y-V成形术3例，异位血管切断肾盂复位1例，纤维索条松解术2例），均再次行Anderson-Hynes离断式肾盂成形术，术后随诊6～24个月，效果良好。
3 讨论
肾盂输尿管连接部梗阻的病因多种多样。如先天发育异常，输尿管肾盂高位连接，输尿管炎性狭窄，输尿管瓣膜等。尽管病因不同，但其病理生理过程基本一致：由于机械或动力性因素，导致肾盂输尿管连接部的尿液向下传送受阻，尿液在肾盂内滞留，进一步产生肾盂内、肾间质、集合管内压力增高，导致肾单位损害，肾皮质逐渐变薄，被纤维组织替代，肾脏积水扩张。之后可并发感染、结石形成，最终导致肾功能的进一步破坏和丧失。本组肾盂输尿管连接部狭窄引起梗阻的113例，输尿管肾盂高位连接13例，异位血管压迫者11例，纤维索带压迫者9例。
肾盂输尿管连接部梗阻手术原则应为彻底切除病变的UPJ，同时尽量切除扩大的肾盂，重建一个新的漏斗状的UPJ。切除的肾盂输尿管连接部已被显微镜证实为大量胶原组织沉积在狭窄段的平滑肌细胞间，使细胞相互分离，缝隙连接断裂；平滑肌细胞呈椭圆形，胞内基质丰富，核为圆形，核膜尚规则，胞浆内可见肌丝、密体和多量的线粒体及糖原。肌纤维母细胞体积大，核长形，核膜欠规则，胞浆丰富，有较多线粒体；大部分线粒体肿胀，脊消失，有空泡变性，胞浆内糖原分布不均匀，密集成堆。病变以UPJ处最为明显，肾盂也有类似改变，离UPJ越远病变越轻［1］。因此，手术的效果直接取决于病变切除的程度。本组行Anderson-Hynes离断式肾盂成形术102例次，术后未再出现狭窄。此术式的优点是彻底切除了有病理变化的狭窄段，实现黏膜对黏膜的吻合；缩小扩张的肾盂，提高肾盂的排空能力；可取出并发的肾结石，分离迷走血管或纤维索条，手术效果确切持久。有报道手术成功率高达95%［2，3］。术后再狭窄的原因与手术操作不够精细，手术技巧不佳，缝线过粗或缝合过密，吻合口血运差以及与泌尿系感染有关［4］。为了减少手术并发症，提高手术成功率，应该做到术中尽可能避免损伤输尿管前面和肾下极的迷走血管，保证肾盂输尿管的血运供应；将扩大的肾盂裁减至距肾门1 cm处，充分切除病变部位，将整形后的肾盂下极与正常的输尿管吻合，吻合口呈漏斗状，有利于尿液引流；避免输尿管扭曲。本组对于梗阻较轻，肾盂肾盏扩张不严重患者采用了非离断手术，肾盂Y-V成形24例，3例术后再狭窄；异位血管切断肾盂复位11例，1例再狭窄；纤维索条松解术9例，2例术后再狭窄。上述三种手术方式手术成功率低于Anderson-Hynes离断式肾盂成形术，可能与手术未切除已发生病理改变的肾盂输尿管连接部的病变有关。Anderson-Hynes离断式肾盂成形手术，因其手术成功率超过90%，远期效果最好而被认为是治疗UPJO的金标准［5］。本组6例术后再狭窄患者均再次行Anderson-Hynes离断式肾盂成形术，术后随诊效果良好。
腹腔镜肾盂成形手术作为治疗UPJO的微创手术已越来越多地被人们所接受。张大宏等［6］通过对腹腔镜下及开放性Anderson-Hynes离断式肾盂成形手术的对比研究，认为腹腔镜手术创伤小，并发症少，术后长期疗效与开放手术相当。本组5例行后腹腔镜下Anderson-Hynes离断式肾盂成形手术，效果满意。腹腔镜下离断式肾盂成形术，手术难度较大，在国内尚属早期开展。随着腹腔镜技术的不断提高和普及，该术式将在临床广泛应用，并将逐渐取代传统的开放手术。
【文献】
1 孙则禹，周志耀，戴玉田，等.肾盂输尿管交界部功能性梗阻.中华泌尿外科杂志，1994，15：171-173.
2 Arun N，Kekre NS，Nath V，et al.Is open pyeloplasty still justified?Br J Urol，1997，80（3）:379-381.
3 Karlin GS，Badlani GH，Smith AD.Endopyelotomy versus open pyeloplasty:comparison in 88 patients.J Urol，1988，140（3）:476-478.
4 于新路，王禾，袁建林，等.肾盂输尿管连接部梗阻的选择性手术治疗.临床泌尿外科杂志，2005，20：624-625.
5 O′Reilly PH，Brooman PJ，Mak S，et al.The long-term results of Anderson-Hynes pyeloplasty.BIU Int，2001，87:287-289.
6 张大宏，刘锋，李新德.腹腔镜与开放性离断式肾盂成形术的疗效比较.中华泌尿外科杂志，2007，28：171-174.
