急性梗阻性尿外渗的诊治体会
【摘要】 急性梗阻性尿外渗的诊断和经验。方法 回顾性分析16例急性梗阻性尿外渗患者的临床资料，并结合探讨其诊断和治疗关键。结果 患者多以肾绞痛发病，逐渐成持续或不典型疼痛，并向腹部蔓延，患侧肾区有明显叩击痛。尿常规、B超、尿路造影及CT检查对诊断有肯定价值。结论 本病为尿路梗阻后继发的临床综合征，早期诊断较为困难，确诊主要依靠影像学检查。尽早解除尿路梗阻是本病治疗的关键。
【关键词】 尿路梗阻 尿外渗 诊治
［Abstract］ Objective To improve the diagnosis and treatment of urinary extravasation with urinary tract obstruction.Methods 16 cases of urinary extravasation with acute urinary tract obstruction were retrospectively analyzed.Results For most patients renal colic was the first symptom，it became continuous or atypical and gradually extended to abdomen.There was obvious knock pain in region of kidney.urinary extravasation with acute urinary tract obstruction can be diagnosed by ultrasonography，urography and CT.Conclusion urinary extravasation with acute urinary tract obstruction is clinic syndrome secondary to urinary tract obstruction，it is difficult for exact diagnosis which depends on image mostly.Relieving urinary tract obstruction early is the treatment principle.
［Key words］ urinary tract obstruction; urinary extravasation ;diagnosis and treatment
急性尿路梗阻，尤其是急性上尿路梗阻后，可发生尿外渗，如未能及时、正确地诊断和治疗，可并发严重的后果。我院2001年8月～2006年8月收治急性尿路梗阻患者16例，现报告如下，并结合相关文献对其发病机制、诊断和治疗进行总结。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共16例，男12例，女4例，年龄26～70岁，平均46岁。16例中，左侧独肾结石2例，双侧输尿管结石3例，左侧输尿管结石5例，右侧输尿管结石4例（其中右侧独肾并右侧输尿管结石1例），左侧肾盂输尿管连接部梗阻1例，右侧输尿管肾盂交界处移行细胞癌1例。6例行腹穿抽出草黄色或浑浊液体，涂片检查白细胞（+～+++）。B超提示16例均有不同程度的肾盂、输尿管扩张积水（其中1例右侧输尿管结石尿外渗严重，1天后B超动态观察见输尿管扩张积水消失、肾周有液性暗区，6例腹腔积液）。10例行尿路造影提示肾盂或输尿管扩张积液，可见造影剂外溢。11例行CT检查示患肾增大，肾周或腹膜后积液。
1.2 方法 16例急性梗阻性尿外渗患者的治疗方法见表1。
1.3 结果 16例患者治疗后均恢复良好，无死亡及并发症发生。2例行切开取石术患者B超复查示术后约5天已无外渗尿液。右侧输尿管肾盂交界处移行细胞癌患者，对侧肾正常，行根治性肾盂输尿管癌切除术。其余患者行B超复查，分别于术后3天～1个月内肾盂、输尿管扩张积水消失，外渗尿液吸收。4例术后行静脉肾盂造影检查示尿路通畅，无造影剂外渗。 表1 16例急性梗阻性尿外渗患者的治疗方法
2 讨论
急性梗阻性尿外渗是泌尿外科较常见的病症之一，病因多种多样，文献报道有尿路结石、尿路内外肿瘤堵塞和压迫、肾盂输尿管连接部梗阻、腹膜后纤维化、输尿管息肉、前列腺增生、包茎、怀孕等［1，2］。以上尿路梗阻为主，其中以结石最为常见。本组16例中，14例为上尿路结石引起。
本病是原发病灶发生变化，使梗阻加重所致。在功能较好的肾脏、肾盂及其近侧输尿管内压急剧升高，管壁细胞遭到损害，尿液通过极度扩张的输尿管壁及肾盂壁渗出。其中内压升高起主要作用，感染可能是内在因素之一［3］。另外，上尿路发生梗阻后，肾盂肾盏内压升高，尿液经肾小管静脉和淋巴管反流或经肾盂静脉和淋巴管反流也可导致尿液外渗。在功能较好的独肾更易发生这种情况［4］。尿液外渗于肾包膜下及腹膜后，如进一步，外渗的尿液入腹腔，引起尿性腹膜炎、尿性腹水、急性肾衰竭、化脓性腹膜炎等，其中6例由于早期诊断和处理及时，尿液外渗于肾包膜下后未进一步发展。因此，对此病的早期诊断和有效极为关键。
由于本病起病急剧，临床表现不典型，给早期诊断带来了困难。本病早期发作时多为一侧或双侧梗阻引起的腰腹部疼痛，易与胆绞痛、急性阑尾炎、宫外孕、急性胰腺炎、胃十二指肠穿孔等疾病相混淆。随着尿外渗的增多及腹膜炎的加重，肠麻痹、胀气、恶心、呕吐、发热等不典型临床表现掩盖了原发病，因此，极易发生误诊。可见，提高对本病的警惕性，仔细分析病情，力争早期确诊和治疗，将有利于减少并发症和避免病情的恶化。分析本组资料并综合复习，患者出现以下情况时有助于本病的早期诊断：（1）有肾绞痛病史，尿常规异常。（2）肾绞痛发作给予解痉、止痛等治疗后疼痛无缓解，并逐渐向持续性或不典型肾绞痛发展，向全腹蔓延。（3）肾绞痛侧出现腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛、患侧肾区明显叩击痛。（4）B超提示肾脏增大、肾盂输尿管扩张积水、肾周有液性暗区、腹腔内出现少量积液；静脉肾盂造影检查显示肾盂或输尿管积液，可见造影剂外溢。腹腔穿刺抽出较多液体、弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、水电解质紊乱等者，应考虑到本病已发展至后期。B超对本病具有简单易行、效果好、可动态观察尿路积水及尿外渗情况等优点，应作为首选。静脉肾盂造影检查示造影剂外溢可明确诊断，一般需用大剂量造影剂，此方法有加重肾功能损害危险，对肾功能不全患者要慎用。本组1例右侧输尿管结石患者，B超提示早期上尿路扩张，尿液严重外渗后扩张消失，行静脉肾盂造影见造影剂外溢而确诊。在患者腹胀、腹痛严重而不能加压时，此检查将受到一定的限制。逆行上尿路插管可同时起诊断和治疗的作用。CT检查可提示肾盂积水、肾周及腹膜后尿外渗等情况，有助于本病的明确诊断。
本病的治疗关键是尽早解除尿路梗阻。本病以上尿路梗阻为主，解除梗阻可在膀胱镜下逆行插置输尿管导管或双J管，使其通过梗阻部位起支架和引流的作用。如置管失败，可在B超或X线引导下行肾盂或肾穿刺引流，以避免尿外渗和尿液回吸收引发并发症。待患者病因明确后再行原发病治疗。如患者病情许可，病因明确，也可同时处理原发病，如输尿管镜下钳夹取石术、气压弹道碎石术等。本组有5例行膀胱镜下内置导管引流成功，2例失败后行B超或X线引导下肾盂或肾穿刺造瘘术引流。如不能与外科急腹症相鉴别，或已形成尿性囊肿、化脓性腹膜炎及需行根治性手术者，应行急诊或择期开放手术等治疗。对于功能上的独肾，处理一定要慎重，如为结石梗阻，应尽量避免损害肾功能的治疗方法（如ESWL等）。
【文献】
1 Nagata Y，Kawkami T，Horiba M，et al.Urinary ex-travasation:report of five cases and review of the japa-nese literature.Hinyokika Kiyo，1994，40:21-25.
2 Hamoud K，Kaneti J，Smailowit Z，et al.Spontaneous perinephric urinoma in pregrancy.Int Urol Nephorol，1994，26:634-636.
3 徐华南，苑颖，郑伟成，等.急性梗阻性自发性尿外渗6例报告.临床泌尿外科杂志，1994，9：95-96.
4 Pandey S，Kumar S，Dorairajan LN，et al.Primary squamous carcinomatous ureteric stricture of a solitary kidney with spontaneous intraperitoneal urinary extrav-asation.Int Urol，2003，70:236-237.
